альном дереве шумовых потоков воздуха; в) высокой степени эластичность грудной клетки и легочной ткани, создаю-
щая благоприятные условия для усиления звуков на вдохе и выдохе. Саккадированное дыхание - это прерывистое дыхание, оно может быть ва-
риантом физиологического или патологического везикулярного дыхания. Физиологическое саккадированное дыхание представляет собой дыхание со вдохом в виде 2—3 толчков, прерываюшихся мгновенными паузами. Это обусловливается судорожным, прерывистым сокращением дыхательной мускулатуры что приводит к толчкообразному поступлению воздуха в альвеолы. Причинами, способствующими возникновению саккадированного дыхания, могут быть нервное возбуждение (нервная дрожь), плач
сильная усталость, озноб. Физиологическое саккадированное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, это отличает его от патологического, которое чаще определяется лишь на ограниченном участке.
Патологическое бронхиальное дыхание:
Оно выслушивается над легкими тогда, когда создаются благоприятные условия для проведения физиологического ларинготрахеального дыхания по бронхам на периферию к грудной стенке.
Таким образом, патологическое бронхиальное дыхание — это проведенное ларинготрахеальное дыхание. Оно чаще имеет ограниченую площадь выслушивания соответственно сегменту, доле или, что встречается крайне редко, одному легкому (односторонняя долевая пневмония или открытый пневмоторакс).
Основными причинами возникновения бронхиального дыхания являются:
а) уплотнение легочной ткани; б) наличие полости.
Вобоих случаях патологический объект должен быть достаточной величины
ирасполагаться поверхностно, хорошо дренирован бронхом диаметром не менее 5 мм. Бронх должен быть хорошо проходим, не содержать слизистой или гнойной пробки, кровяного сгустка и не быть сдавленным. Закупорка бронха приводит к исчезновению бронхиального дыхания. Так как при уплотнении легочной ткани или образовании в ней полости в зоне патологического процесса легочная ткань нормально не функционирует, то вместо везикулярного дыхания выслушивается бронхиальное.
Аускультативно патологическое бронхиальное дыхание ухом восприни-
мается как звук «ХА» или «ХЕ». Он слышен на вдохе и на выдохе, при этом вдох будет коротким, относительно мягким, а выдох громким, грубым, продолжительным. Услышав подобный звук, чтобы не спутать с усиленным везикулярным дыханием, его надо сравнить с эталоном — физиологическим ларинготрахеальным дыханием, поставив трубку на гортань, или трахею, или рукоятку грудины.
Патологическое бронхиальное дыхание подразделяется на:
а) громкое; б) тихое.
Громкое бронхиальное дыхание выслушивается там, где имеется уплотне-
66
ние легочной ткани или полость в ней. Очаг уплотнения дает такое дыхание лишь при величине 2—3 см в диаметре и более.
Чем он больше, чем поверхностнее его расположение, чем крупнее приводящий бронх, тем дыхание будет громче и ярче, а выслушиваться оно будет «под самым ухом».
Бронхиальное дыхание возникает при следующих вариантах уплотнения в легких:
а) пневмония в период разгара болезни (стадии красного и серого опечене-
ния);
б) гангрена легкого до распада легочной ткани; в) туберкулезный инфильтрат;
г) опухоль легкого с сохраненной проходимостью бронхов; д) крупный очаг пневмосклероза.
Громкое полостное бронхиальное дыхание генерируется двумя факторами:
а) достаточной величиной полости (5—6 см и более) с гладкими стенками, что способствует резонированию приходящих по бронхам звуковых колебаний;
б) валиком воспалительного уплотнения вокруг полости толщиной 1—3 см, улучшающим проведение звуков от полости на периферию.
Полость меньших размеров, отсутствие воспалительного валика, наличие перегородок в полости дают менее громкое бронхиальное дыхание.
Полости в легком имеют разный генез:
а) вскрывшийся абсцесс; б) туберкулезная каверна;
в) гангрена в период распада легочной ткани; г) бронхоэктаз; д) вскрывшаяся эхинококковая киста;
е) кистозная гипоплазия легкого.
Полостное дыхание может иметь некоторые очень специфичные оттенки, которые характерны для определенных видов патологии.
Выделяют амфорическое и металлическое дыхание.
Амфорическое дыхание (амфора — кувшин), возникает при наличии полости размером 5-6 см с гладкими, напряженными стенками, часто с уровнем жидкости (вскрывшийся абсцесс, туберкулезная каверна), что создает идеальные условия для резонанса, образования обертонов. Этот звук легко имитировать, подув над горлышком пустого графина или бутылки.
Металлическое дыхание отличается от бронхиального и амфорического еще более высоким тембром звучания, оно более громкое и напоминает звук удара по металлу. Оно возникает в редких случаях, когда пневмоторакс сообщается через ответствие в висцеральной плевре с достаточно крупным бронхом. Металлическое дыхание всегда сочетается с металлическим тимпанитом.
Тихое бронхиальное дыхание — это незначительный по интенсивности звук низкого тембра, слышится он как бы в отдалении.
Такое дыхание определяется в двух случаях:
а) при экссудативном плеврите в треугольнике Гарлянда и, иногда, над
67
верхним краем тупости по лопаточной и подмышечной линиям, где имеется компрессионный ателектаз легкого; дыхание лучше выслушивается при количестве жидкости в плевральной полости около 1,5—2 л, а при большем выпоте оно исчезает;
б) при пропитывании легкого кровью, то есть при инфаркте легкого.
Патологическое везикулярное дыхание может быть ослабленным усиленным, саккадированным, смешанным.
Ослабленное везикулярное дыхание возникает по многим причинам и определяется либо над всей поверхностью грудной клетки, либо над одной половиной, либо на ограниченном участке. Всегда следует четко определить размеры участка ослабления, гак как это имеет большое диагностическое значение. В редких случаях дыхание над легкими может совсем не определяться, называется это «немым легким».
В отличие от везикулярного дыхания, где хорошо слышится продолжительный вдох и короткий выдох (он составляет 1/3-1/5 часть вдоха), при ослаблении дыхания имеется укорочение обеих фаз дыхательною цикла, а выдох может быть лишь едва уловим в начале этой фазы или не слышен совсем, настолько он вялый. Качественная характеристика вдоха и выдоха не отличается от характеристики ослабленного физиологического дыхания.
Причины ослабления везикулярного дыхания подразделяются на внелегоч-
ные и легочные. Ослабление дыхания с двух сторон наблюдается при:
а) выраженной общей слабости пациента:
б) нарушении функции дыхательной мускулатуры (миастения, миопатия, паралич диафрагмы, диафрагматит);
в) нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз ротоглотки, стеноз гортани - спазм, отек, опухоль, стеноз трахеи, инородное тело);
г) утолщении грудной стенки - резко выраженное ожирение, распространенная подкожная эмфизема, отек подкожной клетчатки при сердечной и почечной патологии;
д) анкилозе реберно-позвоночных суставов при болезни Бехтерева; е) травме грудной клетки, миозите, переломе ребер, межреберной невралгии;
ѐ) высоком стоянии диафрагмы при ожирении, метеоризме, асците, большой кисте брюшной полости;
ж) двустороннем фиброзе плевры после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита;
з) двустороннем пневмотораксе; и) потере эластичности легочной ткани при эмфиземе, отеке легких —
больше в задне-нижних отделах; и) прорастании легочной ткани соединительной тканью при фиброзирую-
щем альвеолите, пневмокониозе, токсическом пневмосклерозе, проходимости мелких бронхов из-за спазма, воспалительного отека (бронхиолит), токсического отека.
Ослабление дыхания на одной половине грудной клетки или на отдельном участке возникает при:
68
а) ограниченной подкожной эмфиземе; б) ограниченном отеке подкожной клетчатки, флегмоне, обширной липоме;
в) одностороннем плеврофиброзе, спаечном процессе в плевре (преимущественно в задне-нижних отделах);
г) одностороннем пневмотораксе; д) одностороннем экссудативном плеврите, осумкованном плеврите;
е) долевой и очаговой пневмонии в начальных фазах течения, при пропитывании альвеол воспалительной жидкостью;
ѐ) формировании очага нагноения в легком (абсцесс, гангрена) с нарушением проходимости приводящего бронха;
ж) при наличии проходимости долевого бронха с развитием неполного обтурационного ателектаза (опухоль бронха, инородное тело, сдавливание бронха извне);
з) локальном пневмосклерозе с нарушением проходимости приводящего бронха.
«Немое легкое» может определяться с двух сторон или с одной стороны. Отсутствие дыхательных шумов при аускультации с двух сторон возможно во время тяжелого приступа бронхиальной астмы, при аллергическом бронхоспазме, вдыхании фосфорорганических веществ, почти полном прекращении вентиляции легких из-за препятствия на уровне верхних дыхательных путей.
Одностороннее «немое легкое» бывает при полном одностороннем пневмотораксе, полном обтурационном ателектазе из-за закупорки одного из главных бронхов или односторонней пульмонэктомии. Дыхание совершенно не прослушивается непосредственно над плевральным выпотом от линии Дамуазо до нижнего края плевральной полости.
Патологическое усиленное везикулярное дыхание может определяться с обеих сторон, с одной из стороны или на ограниченном участке грудной клетки. Двустороннее усиление везикулярного
дыхания всегда отмечается при одышке любого генеза — легочной, сердечной, обусловленной патологией ЦНС, обмена веществ (кома при сахарном диабете, почечной недостаточности), при заболеваниях крови, тромбоэмболии ветвей легочной артерии и др.
Среди легочных причин усиленная вентиляция легких наблюдается при лихорадках в начальных стадиях острого воспаления трахеи и бронхов, легочной ткани. При воспалении плевры и легких усиленное везикулярное дыхание чаще носит викарный характер, оно выявляется на здоровой стороне (компенсаторная усиленная вентиляция), когда с другой стороны легкое функционирует недостаточно. Это наблюдается при плевритах, обширных легочных инфильтратах, пневмотораксе, обширном обтурационном ателектазе.
Локальное (ограниченное) усиление везикулярного дыхания нередко отмечается по соседству с очагами уплотнения легочной ткани, что тоже компенсаторное явление.
Существует особое усиленное везикулярное дыхание — жесткое дыхание. Оно чаще выслушивается над обеими половинами грудной клетки, но может
определяться и на ограниченном участке.
69
Суть его возникновения заключается в том, что в результате патологического процесса в бронхах (локальное воспалительное набухание слизистой, накопление воспалительного секрета, гноя, либо деформация бронхов при хроническом процессе) движение воздушной струи претерпевает изменения. Из-за неравномерности просвета бронхов образуются вихревые воздушные потоки, что придает везикулярному дыханию такие черты как:
а) грубость; б) неравномерность,
в) шероховатость.
При этом происходит удлинение вдоха и выдоха, по продолжительности они становятся равными. Жесткое дыхание можно имитировать, осуществляя вдох и выдох через сжатые губы с едва заметным прерыванием дыхания.
Жесткое дыхание — типичный аускультативный признак острого и хронического бронхита. Оно почти всегда выслушивается при очаговой пневмонии изза того, что при ней имеется также поражение бронхов. Выслушивание жесткого дыхания в области верхушек легких (особенно слева) дает основание заподозрить туберкулез легких или локальный фиброз.
Вариантом патологического везикулярного дыхания является дыхание с удлиненным выдохом. Его диагностическое значение очень велико. Оно возникает тогда, когда есть затруднение опорожнения альвеол от воздуха из-за сужения мелких и терминальных бронхов, а это наблюдается при:
а) бронхиолите; б) бронхиальной астме;
в) при эмфиземе легких из-за постоянного ее сочетания с бронхитом. Аускультативно — независимо от продолжительности вдоха, выдох стано-
вится равным ему или даже длиннее. Это происходит потому, что в условиях затрудненного выдоха он становится активным, а значит и слышимым. Выслушивание дыхания с удлиненным выдохом в области верхушки легких требует исключения туберкулеза.
Смешанное дыхание — в норме оно почти всегда выслушивается над правой верхушкой и характеризуется тем, что на вдохе хорошо слышен шум везикулярного дыхания (звук «Ф»), а на выдохе — бронхиального дыхания (звук «ХА»), что связано с проведением ларинготрахеального дыхания по широкому и короткому бронху правой верхней доли.
В условиях патологии смешанное дыхание определяется тогда, когда под фонендоскопом в зоне выслушивания имеется чередование нормальной легочной ткани с очагами уплотнения небольшой величины (очаговая пневмония, очаговый туберкулез, очаговый пневмосклероз). Если вокруг очагов инфильтрации много нормальной легочной ткани, то бронхиальный выдох будет слабым, если очагов много, если они сливаются, то бронхиальный выдох будет усиливаться и может появиться бронхиальный вдох.
Патологическое саккадированное дыхание над всей поверхностью легких может возникнуть при заболеваниях дыхательной мускулатуры, проявляющихся судорожными сокращениями. Подобное отмечается при нервной дрожи у возбудимых субъектов.
70