Материал: Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

г) патологические варианты бронхиального дыхания; д) патологические варианты везикулярного дыхания; е) патологические побочные дыхательные шумы; ж) бронхофонию.

Правила аускультации:

1.Положение пациента сидя, возможно специальное положение для выслушивания побочных дыхательных шумов; стоя выслушиваются только здоровые и лица крепкого телосложения, у других

стоя возможны головокружение и падение.

2.Грудная клетка обязательно обнажается по пояс, женщины раздеваются до бюстгалтера; трущаяся о тело одежда создает шумы мешающие выслушиванию легких, такие шумы иногда трудно отличить от аускультативных шумов.

3.Аускультация проводится в абсолютной тишине.

4.Раструб фонендоскопа должен быть теплым, холодный фонендоскоп предварительно согревается в руке врача, холодный фонендоскоп вызывает у пациента мышечные сокращения, от чего дыхание становится неровным. Раструб фонендоскопа удерживается II—III пальцами, умеренно плотно прижимается к поверхности грудной клетки. Слабое прижатие создает дополнительные шумы, очень плотное вызывает неприятные ощущения в ушах врача. Раструб фонендоскопа не должен касаться одежды, касание создает помехи.

5.Волосяной покров в местах выслушивания смачивается водой или смазывается вазелином, сухие волосы создают шумы, схожие с патологическими побочными шумами.

6.Пациент должен дышать через нос спокойно, ровно, со средней глубиной, лишь при необходимости по просьбе врача дышит через умеренно открытый рот; однако в практике у многих пациентов носовое дыхание несколько затруднено, оно шумное, в таких случаях дышать надо через нос и приоткрытый рот, не стискивая зубов.

7.Применяется сравнительная аускультация в тех же местах, где проводилась сравнительная перкуссия:

спереди:

а) над верхушками; б) во II межреберьях; в) в III межреберьях;

г) в Моренгеймовых ямках;

д) над средней долей в IV и V межреберьях, по срединно-ключичной линии справа;

с боков:

а) по средним аксиллярным линиям; б) по передним аксиллярным линиям; в) по задним аксиллярным линиям;

сзади:

а) над верхушками; б) в межлопаточных пространствах;

в) под углами лопаток в VII, VIII, IX межреберьях.

61

Дополнительными местами выслушивания являются симметричные места над нижними краями легких и над краями сердечной вырезки.

При аускультации спереди врач стоит перед пациентом, пациент обязательно отворачивает голову в сторону от врача; при аускультации с боков руки пациента заложены за голову, голова также повернута в сторону от врача; при аускультации сзади руки пациента сведены спереди также, как при перкуссии задней поверхности грудной клетки.

Лежачие больные по возможности выслушиваются со всех сторон, при аускультации сзади больной, если позволяет его состояние, осторожно усаживается с помощью медсестры или поворачивается на бок; при невозможности посадить и повернуть больного фонендоскоп врача подсовывается под больного, при этом надо учитывать возможность большого количества шумовых помех от трения тела и одежды.

Обязательные места аускультации легких спереди, сзади, боковых поверхностей и нижних краев легких:

Для выслушивания побочных дыхательных шумов врач просит пациента дышать глубже (но не резко), периодически покашливая в конце фазы выдоха.

Основные дыхательные шумы как физиологические, так и патологические варианты оцениваются с учетом места выслушивания по громкости, общей продолжительности дыхательного цикла, по соотношению фазы вдоха и выдоха.

Побочные (дополнительные) дыхательные шумы также характеризуются по локализации с указанием стороны грудной клетки, области межреберья, топографической линии, по громкости, высоте, тембру, отношению к фазам дыхания, изменчивости при глубоком дыхании, мнимом вдохе, после покашливания.

62

Ларинготрахеальное и физиологическое бронхиальное дыхание:

Прохождение воздуха по дыхательным путям (гортань, трахея, бронхи, альвеолы) сопровождается перепадами давления и скорости движения, появлением различных вихревых потоков. Все это приводит к возникновению колебаний плотных структур дыхательных путей и альвеол, к рождению звуковых волн, которые распространяются по бронхиальному дереву на грудную стенку, часть из них на пути следования гасится.

Движение воздуха через нос и рот при спокойном дыхании не сопровождается заметными звуковыми явлениями. Значительные звуки рождаются на уровне первого естественного сужения дыхательной трубки — в голосовой щели. Воздух, проходя через узкую щель, приводит в колебания голосовые связки. Образующиеся в этом месте вихревые потоки создают звуки, которые резонируют в соседних широких, гладкостенных полостях гортани и трахеи. Определенные звуковые явления образуются также при трении струи воздуха о стенку трахеи и бронхов. Звуки, рожденные в области голосовой щели, на расстояние ухом не слышны, но легко выслушиваются фонендоскопом, установленном на щитовидном хряще гортани, на трахее и вблизи от гортани. Эти звуки получили название «ларинготрахеального дыхания», которое имеет следующие особенности: на вдохе, когда голосовая щель расширяется, вихревые потоки будут незначительными, поэтому выслушиваемый звук будет тихим и коротким. На выдохе голосовая щель сужается, вихревые потоки возрастают, поэтому выдох слышится более громким, грубым и продолжительным. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха у ларинготрахеального дыхания равно 4:5, а аускультативно оно напоминает звук «ХА» или «ХЕ».

Ларинготрахеальное дыхание помимо гортани и трахеи выслушивается также на рукоятке грудины, над VII шейным позвонком, но здесь оно менее интенсивное. Еще более приглушенным и в несколько измененной форме оно выслушивается в межлопаточном пространстве на уровне III—IV грудных позвонков (мест проекции бифуркации трахеи), над грудиной ниже ее рукоятки, а у астеников и худых субьектов и в I межреберье у краев грудины. Сюда ларинготрахеальное дыхание проводится по трахее и крупным бронхам, по воздуху, а через тонкий слой лeгочной ткани оно проводится на грудную стенку, но еще в более приглушенной и измененной форме. В этих отдаленных местах ларинготрахеальное дыхание, проведенное по бронхам, уже называется «физиологическим бронхиальным дыханием». Такое дыхание выслушивается, в основном, на выдохе.

Дальнейшее проведение ларинготрахеального дыхания по бронхиальному дереву постепенно ухудшается, оно почти полностью затухает на уровне бронхов диаметром около 4 мм. Далее его уже заглушает везикулярное (пузырьковое, альвеолярное) дыхание, возникающее в альвеолах, которое и является основным типом дыхания над всей поверхностью грудной клетки. Физиологическое бронхиальное дыхание плохо выслушивается у полных. У женщин оно по тональности выше, чем у мужчин.

Выслушивать ларинготрахеальное и физиологическое бронхиальное дыхание в перечисленных выше местах нужно только в процессе обучения,

63

чтобы приучить ухо к особенностям этого звука, в дальнейшем, в практической деятельности врача, оно может служить лишь эталоном классического бронхиального дыхания. С ним сравнивают то, которое выслушивается вместо везикулярного дыхания на других участках грудной клетки, то есть, патологическое бронхиальное дыхание.

Физиологическое везикулярное дыхание:

Везикулярное дыхание - это нормальный дыхательный шум, который выслушивается над легкими здорового человека. Ухом этот шум воспринимается как нежный, непрерывный, равномерный, мягкий дующий звук, напоминающий звук «Ф». Образуется он в конечных разветвлениях дыхательных трубочек, где происходит многократное рассечение воздушной струи, а также в альвеолах за счет колебаний стенок при их наполнении воздухом и опорожнении. Шум выслушивается в обе фазы дыхания, на вдохе он более значительный по громкости и продолжительности, что связано с активностью вдоха — сокращением дыхательной мускулатуры, раскрытием голосовой щели, резким наполнением альвеол воздухом, растяжением и колебаниями их стенок. На выдохе, а это пассивная фаза дыхания, шум слабее, короче.

Продолжительность вдоха аускультативно в 2 раза больше выдоха. На выдохе дыхательная мускулатура расслабляется, голосовая щель сужается, скорость воздушного потока стремительно падает, таким образом, 2/3 фазы выдоха оказываются беззвучными.

Выраженность везикулярного дыхания у здоровых людей зависит от:

а) пола, возраста, типа конституции; б) состояния дыхательных мышц, их способности обеспечить мощность воз-

душного потока; в) состояния проходимости дыхательных путей;

г) эластичности легочной ткани, способности альвеол быстро растягиваться и спадаться;

д) интенсивности вентиляции легких; е) толщины грудной стенки, развитости жирового и мышечного слоя.

Исходя из сказанного, надо учитывать:

1) количественные различия везикулярного дыхания:

а) нормальное дыхание (дыхание средней интенсивности); б) усиленное дыхание; в) ослабленное дыхание;

2) качественные различия:

а) пуэрильное (мальчиковое) дыхание; б) саккадированное дыхание.

Научиться давать качественную и количественную оценку дыхательным шумам можно только при длительной и упорной тренировке уха, выслушивания здоровых людей, особенно лиц молодого возраста (своих коллег по учебе, себя), строго соблюдая правила аускультации легких.

Нормальным везикулярным дыханием принято считать дыхание здорово-

го нормостеника, молодого и среднего возраста, с умеренным развитием муску-

64

латуры и жирового слоя, находящегося в покое (сидя или стоя), дышащего спокойно, ровно, через нос. Эталоном такого дыхания может быть то, что выслушивается спереди во II и III межреберье справа и слева или под углами лопаток. Вдох умеренно продолжительный, выдох короткий и составляет 1/3 вдоха. Ухом этот звук воспринимается как звук «Ф» — нежный, мягким дующий.

Везикулярное дыхание, гак же как перкуторный звук, не везде над легкими определяется одинаково, есть места, где оно выслушивается хорошо, и места, где плохо. Там, где определяется наиболее ясный легочный звук (тонкая грудная стенка, большая масса легочной ткани), там и определяется более громкое везикулярное дыхание. Как сказано выше, лучше всего дыхание выслушивается во II—III межреберьях спереди, по аксиллярным линиям и под углами лопаток. Над верхушками, особенно сзади, в межлопаточных пространствах дыхание ослаблено. У нижнего края легких, где объем легочной ткани незначительный, везикулярное дыхание ослаблено значительно.

У женщин, у астеников, у подростков везикулярное дыхание всегда более громкое, чем у мужчин. У лиц с избыточным питанием, с сильно развитой мускулатурой дыхание ослаблено У пожилых людей оно также ослаблено из-за слабости дыхательной мускулатуры и потери эластичности легочной ткани. Везикулярное дыхание хорошо прослушивается при достаточной вентиляции легких. При сниженной вентиляции во время сна, волевом сдерживании дыхания, длительном покое дыхание становится поверхностным, аускультативно оно воспринимается как ослабленное. И наоборот, интенсивная вентиляция легких усиливает дыхательные шумы. Это наблюдается при волевом усилении вентиляции, при эмоциональных и физических нагрузках.

Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание, в сравнении с нор-

мальным дыханием, воспринимается как еще более тихий нежный, более короткий звук и преимущественно в фазу вдоха. Выдох слышен лишь в самом начале фазы выдоха и составляет он примерно 1/5 фазы вдоха. Ослабление везикулярного дыхания обычно отмечается пропорционально на всех местах выслушивания.

Усиленное везикулярное дыхание ухом воспринимается как более громкий, чем в норме звук с равномерным усилением фазы вдоха и выдоха. Пропорциональное усиление везикулярного дыхания также отмечается на всех местах выслушивания.

Пуэрильное дыхание — это особое усиленное везикулярное дыхание, выслушиваемое у детей до 12 лет, с возрастом оно постепенно приобретает черты нормального везикулярного дыхания взрослого, однако может выслушиваться и у подростков. Пуэрильное дыхание в отличие от везикулярного дыхания взрослых прослушивается грубым, как бы с удвоенной буквой «Ф» («ФФ»), его можно имитировать мощной струей воздуха, пропускаемой через сжатые губы. Аускультативно пуэрильное дыхание воспринимается как звук, возникающий поверхностно под самым ухом. Вдох и выдох удлинены, выдох почти равен вдоху.

Причины, способствующие возникновению пуэрильного дыхания, следующие:

а) тонкая грудная стенка, улучшающая проведение звуков; б) относительная узость бронхов, способствующая образованию в бронхи-

65