отечной жидкостью (крупозная пневмония, туберкулезная инфильтрация, отек легких);
б) формирование гнойника (абсцесс невскрывшийся, гангрена до распада легочной ткани);
в) имбибиция (пропитывание) легочной ткани кровью при инфаркте легкого; г) полное закрытие бронха и рассасывание воздуха (полный обтурационный
ателектаз); д) сдавление легкого плевральным выпотом (компрессионный ателектаз);
е) прорастание легочной ткани соединительной тканью (карнификация — вариант исхода долевой пневмонии);
ѐ) локальное развитие соединительной ткани (рубцевание туберкулезной каверны, абсцесса, гангрены легкого);
ж) опухоль легкого; з) невскрывшаяся эхинококковая киста;
и) нагноившаяся киста легкого.
Тупой звук будет выявляться тогда, когда очаг уплотнения легочной ткани достигает 4—6 см и более, и располагается на глубине до 7 см от наружного края грудной стенки (глубина проникновения перкуторных волн). Чем больше размер тупости, тем легче она выявляется. Изменение легочного звука может быть в пределах сегмента, доли легкого, нескольких долей.
Обращаем внимание на то, что выявление тупости (притупления) над верхушками легких, в подключичных областях позволяет предположить туберкулез легкого, здесь он чаще локализуется.
Участки уплотнения легочной ткани могут быть разной величины и разной глубины расположения. Выявить их с помощью перкуссии не всегда просто. Очаги, лежащие поверхностно и более крупного размера (3 см и более), выявляются хорошо, мелкие очаги или глубоко лежащие — с трудом.
При небольших очагах лѐгочный звук приобретает черты тупого и становится притуплѐнным (укороченным), что характерно для очаговой пневмонии, очагового туберкулеза, умеренно выраженного локального пневмосклероза. Подобный звук можно выявить в задне-нижних отделах лѐгкиx при застойных явлениях в легких.
Крупные очаги уплотнения легочной ткани перкуторно выявляются легко, они характерны для долевой пневмонии, инфильтративного туберкулеза, невскрывшегося абсцесса легкого, наполненной кисты, ателектаза и инфаркта легкого, рака легкого.
Притупление лeгочного звука при перкуссии вблизи сердца может быть обусловлено болезнями сердца, сопровождающимися значительным увеличением органа. Легочная ткань при этом оттесняется, ее масса в перкутируемых местах уменьшается. Это наблюдается при кардиопатиях, пороках сердца, аневризме сердца и аорты, экссудативном перикардите. Притупление в межлопаточных пространствах возникает при опухоли средостения, митральном стенозе, увеличении бронхиальных лимфоузлов.
51
Тимпанический звук и его варианты:
Тимпанический звук методом сравнительной перкуссии можно получить при:
а) накоплении воздуха в плевральной полости; б) наличии полости в легочной ткани; в) повышении воздушности легочной ткани;
г) появлении условий снижения напряженности стенок альвеол; д) попадании воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема).
Самый яркий тимпанический звук (громкий, продолжительный, высокий, музыкальный) можно получить лишь при наличии крупной воздухоносной полости с напряженными, гладкими стенками:
а) скопление воздуха в плевральной полости, полный пневмоторакс или гидропневмоторакс;
б) образование крупной (6—15 см) полости в легком.
При этом должно быть сочетание ряда условий, способствующих резонансу:
а) размер полости не менее 3 см (чем она крупнее, тем выраженнее тимпанит); б) поверхностное расположение полости; в) тонкая плотная грудная стенка.
Вплевральной полости имеется постоянное отрицательное давление. Воздух
внее попадает в результате разрыва висцерального листка плевры или нарушения целостности грудной стенки и разрыва париетального листка плевры. Если количество воздуха незначительное, то это называется частичным пневмотораксом, если значительное — полным пневмотораксом. Чаще это бывает справа, реже слева и с двух сторон.
При полном одностороннем пневмотораксе тимпанический звук будет определяться над всей половиной грудной со всех сторон, но наиболее четким, «чистым» он будет во II межреберье спереди, по аксиллярной линии в III-IV межреберьях и под углом лопатки. Частичный пневмоторакс дает легочный звук с тимпаническим оттенком.
Тимпанический звук приобретает особые черты, если имеется напряженный пневмоторакс и особенно в случаях накопления в плевральной полости воздуха и жидкости (гидропневмоторакс).
Перкуторные волны во время исследования отражаются от напряженных стенок и поверхности жидкости, резонируют, создавая звук, напоминающий удар по металлу — возникает металлический звук.
Тимпанит легочного генеза может быть обусловлен туберкулезной каверной, вскрывшимся абсцессом, распавшимся участком легкого при гангрене, вскрывшейся эхинококковой кистой, образовавшимся крупным бронхоэктазом, распавшейся опухолью легкого, а также наличием врожденной кисты легкого. Каверны чаще располагаются в верхних долях легкого (в надключичных и подключичных областях), другие полости — в средних и нижних отделах легких. Крупная полость с гладкими и напряженными стенками, наличие в ней уровня жидкости (гной, кровь) также генерируют металлический звук.
Другой разновидностью легочного тимпанита при наличии полости является
52
своеобразный дребезжащий звук, напоминающий шум треснувшего горшка при ударе по нему пальцем, как при перкуссии. Такая окраска тимпанита возникает тогда, когда полость (чаще щелевидная) сообщается с узким бронхом, во время перкуторного удара воздух из полости толчками выходит в суженный бронх, создавая дребезжащий звук. Иногда это можно услышать при открытом в бронх пневмотораксе. 3вук усиливается при открытом рте пациента и во время вдоха.
Коробочный звук - наиболее часто встречающийся вариант тимпанического звука, обусловленного тотальным повышением воздушности легких. Он выявляется у пожилых людей при возрастной эмфиземе, а также в любом возрасте при остром вздутии легких во время приступа бронхиальной астмы, при ХОБЛ, при врожденной эмфиземе. В условиях патологии происходит перерастяжение альвеол, снижение их эластического напряжения, гибель межальвеолярных перегородок. Все это способствует повышению воздушности легких. Коробочный звук — это низкий тимпанит, напоминающий звук при перкуссии картонной коробки.
Тимпанический звук может сочетаться с а) легочным звуком, б) тупым звуком.
Сочетание тимпанита с легочным звуком принято называть «легочным звуком с тимпаническим оттенком». Как указывалось ранее, его можно получить при перкуссии левого легкого по аксиллярным линиям в нижних отделах и у здоровых.
В условиях патологии он выявляется тогда, когда в перкуторной зоне оказывается нормальная легочная ткань в сочетании с воздушными полостями, не имеющими утолщенной капсулы или воспалительного валика. Это выявляется при частичном пневмотораксе, при таких полостях в легких, как врожденная киста (поликистоз), бронхоэктаз, вскрывшаяся эхинококковая киста. Тимпанический оттенок над обеими половинами легких можно получить у истощенных больных, при острой инфекции дыхательных путей (грипп), из-за потери тонуса и эластичности альвеол.
При некоторых патологических процессах в легких происходит изменение напряженности и воздушности альвеол, что порождает особый перкуторный звук, имеющий черты тупого и тимпанического, называется он «притупленно-
тимпаническим звуком».
Эластическое напряжение альвеол снижается при отеке альвеол и межальвеолярных тканей (воспаление, токсическое воздействие, нарушение гемодинамики). Воздушность альвеол уменьшается по двум причинам — вытеснение воздуха из альвеол и накапливающаяся в них жидкость, или рассасывание воздуха.
Притупленно-тимпанический звук выявляется в начальном периоде долевого поражения легких, когда происходит пропитывание легочной ткани воспалительной жидкостью. Зона измененного звука будет соответствовать пораженному сегменту или доле. Подобный звук в задне-нижних отделах можно определить в начальной стадии отека легких. При неполном обтурационном ателектазе притупленнотимпанический звук имеется над участком полуспавшегося легкого, воздух в котором начал активно рассасываться и стенки альвеол потеряли необ-
53
ходимое напряжение. Такой же звук можно получить в зоне поджатого легкого при экссудативном плеврите, над участком компрессионного ателектаза в треугольнике Гарлянда.
Вторым важным условием возникновения притупленно-тимпанического звука является наличие валика уплотнения толщиной 1—3 см вокруг полости в легком. Валик чаще имеет воспалительный генез, что характерно для вскрывшегося абсцесса легких, гангрены и туберкулезной каверны. Уплотнение вокруг полости может быть за счет мощной фиброзной капсулы, что бывает при хроническом абсцессе и фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Возможность выявления с помощью перкуссии полостных образований в легких, дающих тимпанический звук, зависит от вида перкуссии, величины полости, глубины ее расположения.
Коробочный звук при сравнительной перкуссии можно получить при подкожной эмфиземе, чаще это встречается после травмы грудной клетки, разрыве легкого. В подкожной клетчатке накапливается большое количество мелких пузырьков воздуха, это может быть на ограниченном участке грудной клетки, но может быть распространенным и определяться с обеих сторон. При давлении пальцем-плессиметром будет ощущаться крепитация.
Другими внелегочными причинами возникновения тимпанического звука, выявляемого при сравнительной перкуссии, могут быть следующие:
а) высокое стояние куполов диафрагмы (метеоризм, беременность, асцит, крупная киста поджелудочной железы), слева в нижних отделах легкого по всем вертикальным линиям будет определяться тимпанит за счет приподнятого газового пузыря желудка и вздутых петель кишечника;
б) наличие диафрагмальной грыжи, когда через диафрагмальное отверстие в грудную полость проникают петли кишечника, газовый пузырь желудка;
в) диагностический пневмоперикардиум (наполнение перикарда газом), в этом случае при перкуссии спереди и по боковым поверхностям на уровне высоты сердца будет определяться тимпанит.
Топографическая перкуссия:
При исследовании органов дыхания задачи топографической перкуссии следующие:
а) определить нижние границы легких слева и справа; в) определить верхние границы легких слева и справа, то есть, высоту стоя-
ния верхушек; г) определить подвижность нижних краев легких.
Необходимо учитывать то, что положение краев легких у здорового человека непостоянное, оно меняется во время дыхания (даже при спокойном дыхании края смещаются на 1—2 см), при перемене положения. Вот почему границы легких на разных участках, слева и справа надо определять в одном положении пациента и при спокойном неглубоком дыхании, когда смещение краев будет минимальным. В процессе перкуссии ухо врача должно научиться улавливать последовательность изменения легочного звука: с уменьшением толщины перкутируемого края легкого ясный легочный звук становится притуплѐнным, а там, где
54
кончается легкое, появляется абсолютная тупость.
Топографическая перкуссия легких проводится с соблюдением следующих правил:
1.Перкутировать следует перемещаясь от ясного легочного звука к тупому. Начинающим надо перкутировать только по межреберьям, так как перкуссия по ребрам увеличивает перкуторную зону и затрудняет исследование. С накоплением опыта можно перкутировать подряд — и по межреберьям, и по ребрам, перемещая палецплессиметр на 1 — 1,5 см или на ширину пальца вниз.
2.Палец-плессиметр всегда располагается параллельно исследуемому краю легкого.
3.Учитывая поверхностное расположение края легкого и небольшую его толщину, используется тихая перкуссия. Исключение составляет перкуссия верхушек легких сзади и определение ширины полей Кренига, где из-за толстого слоя мышц применяется громкая перкуссия.
4.Начинается определение нижних границ легкого с установки пальцаплессиметра на 2—3 ребра выше (на ширину ладони) предполагаемого положения края, учитывая данные сравнительной перкуссии.
5.Перемещение пальца вниз заканчивается на уровне абсолютно тупого звука, а отметка границы легкого делается по стороне пальца со стороны легочного звука, то есть, по верхнему краю плессиметра.
6.Положение пациента при перкуссии должно быть стоя или сидя, если исследование проводится лежа, то надо помнить о пассивном смещении нижних границ легких.
Начинают топографическую перкуссию с определения нижних границ легкого с правой стороны — сначала спереди, затем сбоку и сзади, устанавливается легочно-печеночная граница. Исследование справа предпочитают потому, что здесь имеется соседство воздушного и безвоздушного органов (легкие — печень),
аэто значительно облегчает улавливание разницы перкуторного звука на границе органов. Затем перкутируется левая сторона. Границы легких определяются по всем топографическим линиям, палец-плессиметр устанавливается так, чтобы средина II фаланги приходилась на линию.
Определение нижних границ левого легкого, особенно по срединноключичной и передней аксиллярной линиям, затруднительно из-за соседствующих органов, содержащих газ - желудок, кишечник, которые при перкуссии дают тимпанический звук. Границу же между легочным звуком и тимпанитом установить сложно, необходим тонкий слух и большой навык. Определение нижней границы слева обычно начинают с передней аксиллярной линии, далее переходят с боковой поверхности на заднюю поверхность грудной клетки. Однако надо научиться определять край легкого и по парастернальной линии, помня о том, что из-за сердечной вырезки она лежит на IV ребре, справа же она находится на VI ребре. Закончив перкуссию по определенной топографической линии, найденную границу отмечают точкой йодным тампоном или фломастером. Соединив точки по всем линиям, можно получить целостное представление о положении нижних границ легких с обеих сторон.
55