Материал: Metodichka_po_pulmonologii_Ionova_2020_goda

звука и вероятной локализации патологического процесса.

Это непосредственная перкуссия 3—4 плотно сжатыми и слегка согнутыми пальцами симметричных участков грудной клетки: по ключицам, под ключицами, над лопатками, между и под лопатками. Сила удара средняя, а при необходимости может быть значительной или слабой. Перкуссией по Ауэнбруггеру можно выявить только достаточно обширные патологические процессы — экссудативный плеврит, крупную легочную инфильтрацию, обширный ателектаз, пневмоторакс.

Сравнительная непосредственная перкуссия по Ауэнбруггеру:

В классическом виде сравнительная перкуссия проводится в двух вари-

антах: вначале тихая, затем громкая. Тихая перкуссия позволяет оценить состояние поверхностных слоев легочной ткани, громкая — глубоких слоев.

Спереди вначале перкутируются верхушки легких над ключицами, далее подключичные пространства до III межреберья. При перкуссии верхушек палецплессиметр устанавливается в надключичных ямках над срединой ключицы и параллельно ей. Далее подобные перкуторные удары пальцем-молоточком наносятся по ключицам, выполняющих роль плессиметра, а потом обычной пальцепальцевой перкуссией исследуются II, III межреберья по срединно-ключичным линиям и ямки Моренгейма. В ямках Моренгейма палец-плессиметр устанавливается параллельно края дельтовидной мышцы, конечной фалашой упираясь в ключицу. Сила удара в этих местах должна быть больше, учитывая толщину мышечного слоя грудных мышц.

Сравнительная перкуссия спереди ниже III межреберья не проводится из-за наличия слева сердца - безвоздушного органа. Однако всегда надо иметь представление о состоянии воздушности средней доли, расположенной клинообразно между IV и VI ребрами справа. Над средней долей перкутируют по срединноключичнои линии в IV — V межреберьях. При оценке полученного звука сравнительным эталоном служит звук над выше расположенным III межреберьем. В норме они очень близки, лишь в V межреберье можно отметить некоторое укорочение звука из-за близости печени.

Представленный вариант сравнительной перкуссии передней поверхности

46

грудной клетки можно отнести к упрощенному, все перкуторные действия слева и справа выполняются по срединно-ключичной линии, что не полностью соответствует анатомо-топографическому положению легких. Врачи старших поколений применяли анатомически и клинически более обоснованную схему перкуссии, при которой средина пальца-плессиметра должна устанавливаться:

а) над верхушками — по парастернальной линии; б) непосредственная перкуссия по ключицам - по парастернальной линии;

в) в I межреберье — по парастернальной линии или чуть (1 — 1,5 см) латеральнее от нее;

г) во II межреберье — между парастернальной и сосковой линиями; д) в III межреберье — по срединно-ключичной (сосковой) линии;

е) в IV—V межреберьях справа (средняя доля) — по срединно-ключичной линии.

Схема перкуссии по передней поверхности грудной клетки:

Сравнительная перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки

проводится в положении пациента с руками за головой. Чаще всего перкутируют по средней аксиллярной линии, но при необходимости и по передней и задней аксиллярной линиям. Врач находится перед пациентом.

При перкуссии вертикально расположенный палец-плессиметр глубоко погружается в подмышечную ямку настолько, чтобы средина перкутируемой фаланги оказалась на уровне

III межреберья. В IV и V межреберьях палец устанавливается горизонтально. Ниже перкутировать нет смысла из-за несравнимости звуков, обусловленной влиянием печени справа, слева — селезенки, газового пузыря желудка и кишечника.

При сравнительной перкуссии задней поверхности грудной клетки па-

циент принимает специальное положение: голова наклонена вперед, спина немного согнута, руки скрещены на груди, но можно каждую из них положить на противоположное плечо или противоположный локоть. Такое положение необходимо, чтобы отвести лопатки в стороны, увеличив этим межлопаточное пространство и уменьшив толщину грудной стенки, толщину костно-мышечного слоя. Сила перкуторного удара при перкуссии сзади должна быть большей, чем

47

при перкуссии спереди и по боковым поверхностям. Перкуторному исследованию подвергаются надлопаточные, межлопаточные и подлопаточные области. Можно перкутировать на самих лопатках, однако, это малоинформативно.

Внадлопаточных областях палец-плессиметр можно устанавливать двояко

—либо перпендикулярно скату плеча, либо горизонтально над остью лопатки, параллельно ей. В межлопаточных пространствах палец устанавливается вертикально между позвоночником и внутренним краем лопатки. Под лопатками перкуссия проводится сразу под углом лопатки (VII межреберье), а затем в VIII и IX межреберьях. Палец располагается горизонтально по ходу межреберий.

Характер перкуторного звука при исследовании грудной клетки зависит от:

а) пола, возраста пациента; б) состояния грудной стенки;

в) места исследования грудной клетки; г) состояния плевральной полости и самой плевры; д) проходимости бронхов; е) состояния легочной ткани.

У разных здоровых лиц легочный звук может существенно отличаться, что зависит от пола, возраста, питания, развитости легочной системы, развитости мускулатуры. У мужчин обычно получается легочный звук громкий, ясный, у женщин он несколько тише, короче. У полных людей он еще более приглушен, подобное отмечается при сильно развитой мускулатуре. У лиц пониженного питания легочный звук громкий, у пожилых он приобретает черты коробочного звука.

Условно принято считать, что на симметричных участках грудной клетки при сравнительной перкуссии получается одинаковый легочный звук — громкий, ясный, продолжительный. На начальных этапах освоения перкуссии так и надо запомнить. Но с накоплением опыта надо научиться улавливать существующие различия качества звука справа и слева и у здорового человека. Они следующие:

а) над правой верхушкой перкуторный звук тише и короче, чем над левой изза низкого стояния правой верхушки и более развитой мускулатуры правого плечевого пояса;

б) во II и III межреберьях слева легочный звук также тише и короче, чем справа из-за близости сердца;

в) над нижними отделами правого легкого в V межреберье по средней подмышечной линии и в VIII —IX межреберьях по лопаточной линии перкуторный звук будет короче и тише из-за близости печени;

г) слева при перкуссии по боковой поверхности в нижних отделах перкуторный звук имеет тимпанический оттенок из-за соседства газового пузыря желудка; д) самый ясный легочный звук получается во II межреберьях спереди, под углами лопаток и при перкуссии по боковым поверхностям; выше как справа, так и слева перкуторный звук нарастающе становится короче и тише из-за уменьше-

ния обьема легкого и увеличения мышечной массы в зоне перкуссии.

е) легочный звук над верхними долями легких по сравнению с нижними долями звучит тише и короче из-за разности объема лѐгочной ткани.

Вклинике причины, оказывающие влияние на характер перкуторного звука,

48

подразделяют на а) легочные;

б) внелегочные.

Как результат реализации этих причин вместо легочного звука может определяться:

а) тупой; б) тимпанический звук.

Возможны различные комбинации звука:

а) притуплѐнный, имеющий черты легочного и тупого звука; б) легочный с тимпаническим оттенком; в) притупленно-тимпанический.

Изменение легочного звука может быть с двух сторон, с одной стороны или на ограниченном участке.

При выявлении с помощью сравнительной перкуссии какихлибо отклонений легочного звука, необходимо обозначить их координаты в соответствии с условными областями (например, надключичная область), анатомическими ориентирами (например, II межреберье справа) и условными топографическими линиями (например, по срединно-ключичной линии), а также в соответствии с топографией предположить заинтересованность определенной доли или даже сегмента легкого, или заинтересованность плевры или грудной стенки.

Тупой и притуплѐнный звук:

Тупой звук над всей поверхностью грудной клетки определяется при утолщении грудной стенки у лиц с чрезмерным ожирением. Перкуторные волны, проникая вглубь до 7 см, просто не достигают воздушной лѐгочной ткани. Тупой или притуплѐнный звук на ограниченном участке можно получить при локальном утолщении грудной стенки (воспалительный инфильтрат, гематома, жировик, опухоль, мышца). Тупой звук выявляется при накоплении жидкости в плевральной полости (экссудат, транссудат, кровь, гной, лимфа). Перкуторно распознается количество жидкости от 500 мл и больше (максимальное количество жидкости возможно до 8 литров).

По уровню верхней границы тупости можно предположить количество жидкости в плевральной полости:

а) уровень притупления спереди находится на V ребре - количество жидкости около 1 л;

б) уровень притупления спереди, переходящего в тупость, находится на IV ребре — количество жидкости около 1,5 л;

в) повышение или снижение уровня верхней границы тупости спереди на одно ребро соответствует увеличению или уменьшению количества жидкости в плевральной полости примерно на 0,5 л;

г) тупость на уровне нижнего угла лопатки — выпот около 1 л; д) тупость на уровне оси лопатки — количество жидкости около 2 л, при бо-

лее высоком уровне — объем жидкости больше.

По конфигурации верхней границы тупости можно предположить генез жидкости. Если она ровная, горизонтальная, то это характерно для невоспали-

49

тельного процесса, а жидкость — транссудат.

Воспалительная жидкость имеет косой верхний уровень тупости, который называется линией Эллерса-Дамуазо-Соколова. Начинается линия от позвоночника, где ее самое низкое положение сзади, затем она дугообразно поднимается вверх, достигая наивысшего уровня у лопатки или у задней подмышечной линии, далее она постепенно опускается вниз и достигает грудины.

Такое положение верхней границы тупости при экссудативном плеврите обусловлено наибольшей эластической тягой легкого в задне-боковых отделах, создающей отрицательное давление в плевральной полости и способствующей подъему жидкости. При попадании воздуха в плевральную полость давление в ней выравнивается с атмосферным и уровень жидкости становится горизонтальным.

Внутрь от наивысшей точки линии Дамуазо между позвоночником и границей тупости имеется пространство (треугольник Гарлянда), над которым определяется притупленно-тимпанический звук. В этом месте легкое поджато, несколько уплотнено, образовался компрессионный ателектаз.

При уровне жидкости в плевральной полости, доходящем до нижнего угла лопатки, на здоровой стороне около позвоночника определяется тупость из-за смещения средостения плевральным выпотом в здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко). Чем больше жидкости, тем больше смещение средостения.

Существенно отметить, что верхний уровень воспалительной жидкости при перемене положения пациента не меняется, уровень невоспалительной жидкости принимает горизонтальное положение в любом положении пациента.

Скопление жидкости в плевральной полости, вид сзади:

Ограниченный участок тупости (притупления), не соответствующий границам долей и не имеющий верхнюю границу тупости по линии Эллерса-Дамуазо- Соколова, может быть обусловлен осумкованным плевритом, опухолью плевры или фиброзом плевры после перенесенного экссудативного и, особенно, гнойного плеврита. Чаще это отмечается в задне-нижних отделах грудной клетки.

Тупой звук методом сравнительной перкуссии грудной клетки можно получить при патологических процессах легких, приводящих к потере воздушности легочной ткани:

а) межальвеолярный отек, заполнение альвеол воспалительной или

50