крепитации. Однако эта крепитация будет тихой, очень нежной, так как отсутствует уплотнение лѐгочной ткани. Другой особенностью застойной крепитации является то, что она выслушивается в задне-нижних отделах легких, в то время как воспалительная (звучная) крепитация определяется только над участком воспаления.
Незвучную, неинтенсивную крепитацию можно выслушать у многих пожилых людей, у ослабленных, длительно находившихся в условиях покоя, гиподинамии. Она возникает при гиповентиляции задне-нижних отделов легких, способствующей спадению альвеол. Эта крепитация очень тихая, обычно выслушивается почти у нижнего края легких. После нескольких глубоких вдохов она исчезает. Подобную крепитацию иногда можно выслушать у совершенно здоровых людей сразу после длительного сна. Несколько глубоких вдохов восстанавливают вентиляцию задне-нижних отделов легких и крепитация исчезает.
Крепитацию можно выслушать у больных экссудативным плевритом в зоне компрессионного ателектаза (треугольник Гарлянда, зона Шкоды), а также при неполном обтурационном ателектазе, когда часть воздуха в альвеолах рассосалась и альвеолы начали спадаться. Длительнее всего (несколько дней подряд) крепитация выслушивается при долевой пневмонии, особенно продолжительной она бывает при рассасывании экссудата. В других случаях она нестойкая, быстро исчезает.
По звучности нередко крепитацию трудно отличить от влажных мелкопузырчатых хрипов. Проводя их дифференциацию, надо исходить из учета места возникновения этих феноменов6
а) крепитация возникает в альвеолах; б) мелкопузырчатые влажные хрипы — в бронхах.
Следовательно, крепитация выслушивается только на высоте вдоха в виде взрыва, ее звуки однообразны, после покашливания ее звучность и интенсивность не меняются. Влажные хрипы в отличие от крепитации могут выслушиваться на вдохе и на выдохе, они разнокалиберны, их количество и качество меняется после покашливания и даже возможно их полное исчезновение.
Шум трения плевры.
У здорового человека трение листков плевры во время дыхания происходит беззвучно, так как они имеют гладкую и увлажненную поверхность.
Изменение этих условий:
а) появление неровностей, шероховатости, бугорковых образований на поверхности соприкасающихся листков;
б) исчезновение жидкости в плевральных полостях, обезвоживание, «подсушивание» листков плевры приводит к появлению шума трения плевры.
Чаще всего шум трения плевры выслушивается при так называемом «сухом плеврите», го есть, при воспалении листков без заметного выпота в плевральную полость. Шум трения плевры может быть при экссудативном плеврите в самом начале заболевания. С появлением выпота воспаленные листки разъединяются, и шум исчезает. При рассасывании экссудата он появляется вновь. Воспаление листков плевры наблюдается при долевой пневмонии, при некоторых формах
76
туберкулеза. При плеврите любого генеза на поверхности листков появляются отложения фибрина, обладающего большой адгезивностью и придающего поверхности неровный характер. Смещение таких листков относительно друг друга во время дыхания создает звуковые явления. Подобное происходит при высыпании на поверхности плевральных листков бугорков различной природы (туберкулез, опухоль и др.).
Обезвоживание плевральной полости, «подсушивание» плевральных листков также приводит к появлению шума трения плевры. Это можно примерно сравнить с трением увлажненных и сухих ладоней. Обезвоживание плевральных листков происходит при любом обезвоживании организма: длительное пребывание в условиях высокой температуры с пониженной влажностью воздуха, длительное воздержание от употребления жидкости, а также при частой и обильной рвоте, диареи.
Шум трения плевры может выслушиваться при развитии острой или хронической почечной недостаточности. В этих условиях плевра берет на себя функцию почек по выделению азотистых шлаков. Накопление на поверхности плевральных листков продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая кислота, креатинин и др.) способствует появлению шума трения плевры.
Шум трения плевры — многоликий звуковой феномен. По громкости он может быть едва уловимым, напоминать шорох листа, шум шелка, но может быть
иочень грубым, громким, напоминающим хруст снега, скрип кожаного ремня. Такой грубый шум легко улавливается в виде вибрации наложением руки на место выслушивания.
Шум трения плевры чаще выслушивается в обе фазы дыхания, но иногда лишь в одну из них, что создает диагностические трудности. Ухо воспринимает шум трения плевры как «сухой» и прерывистый поверхностный звук. Местом наиболее частого выслушивания являются нижне-боковые отделы грудной клетки, среднеподмышечные области, то есть места наибольшей подвижности легких
иместа наиболее частой локализации воспалительных процессов плевры.
Однако шум трения можно услышать и в других местах. В области верхушек легких он выслушивается исключительно редко из-за малой их подвижности при дыхании. Шум трения плевры может несколько менять свою звучность при наклоне туловища пациента в стороны, однако кашель на его проявление не влияет.
Длительность выслушивания шума трения плевры бывает разной, от не-
скольких суток (а иногда часов) до нескольких лет. При острых воспалительных процессах (сухой плеврит, экссудативный плеврит, долевая пневмония) он может выслушиваться в течение нескольких дней, иногда недель. При значительном отложении фибрина, плохом его рассасывании, прорастании соединительной тканью этот аускультативный феномен определяется многие годы.
При обезвоживании, почечной недостаточности шум трения плевры выслушивается короткое время. Грубый шум трения плевры аускультативных диагностических трудностей не представляет, его легко отличить от других побочных дыхательных шумов. Трудности возникают тогда, когда шум очень нежный и выслушивается лишь на вдохе, отличить такой шум от крепитации бывает не-
77
просто, а порой и невозможно.
При дифференциальной диагностике шума трения плевры и других побочных дыхательных шумов надо учитывать следующее:
а) шум трения плевры чаше слышен в обе фазы дыхания; б) шум трения плевры выслушивается как следующие друг за другом преры-
вистые звуки без музыкальной окраски; влажные и сухие хрипы имеют некоторую музыкальную окраску, их звуки более продолжительные и неоднородные;
в) шум трения плевры усиливается при давлении фонендоскопом из-за сближения листков плевры, звучность и количество влажных и сухих хрипов при таком давлении не меняется;
г) шум трения плевры выслушивается «под самым ухом», влажные и сухие хрипы слышны в отдалении, в глубине левого;
д) шум трения плевры после покашливания не меняет своей локализации и звучности, влажные и сухие хрипы могут изменить свою локализацию, измениться количественно и качественно;
е) шум трения плевры чаще выслушивается на ограниченном участке и обладает постоянством, влажные и сухие хрипы чаще выслушиваются на большой площади и обладают непостоянством;
ѐ) грубый шум трения плевры можно выслушать в отдалении от места наиболее громкого звука, что связано с проведением его по ребру, в отдалении он становится более мягким и нежным; иногда грубый шум трения плевры проводится по костям на верхние конечности на стороне поражения; влажные и сухие хрипы по костям не проводятся;
ж) шум трения плевры часто сопровождается болевыми ощущениями в зоне локализации;
з) для дифференциации шума трения плевры, хрипов и крепитации можно пользоваться приемом мнимого дыхания: пациенту предлагается на выдохе плотно закрыть рот и пальцами зажать нос,
затем сделать несколько дыхательных движений животом — поочередное выпячивание и втягивание живота с одновременным выслушиванием врачом заинтересованного участка легкого; шум трения плевры в этих условиях хотя и с меньшей интенсивностью, но будет выслушиваться из-за движения диафрагмы и трения листков плевры, в то время как крепитация, влажные и сухие хрипы прослушиваться не будут из-за отсутствия вентиляции легких.
Плевроперикардиальный шум трения:
Плевроперикардиальный шум трения возникает при воспалении плевры,
выстилающей реберно-медиастинальный и реберно-диафрагмальные синусы и прикрывающей сердце слева и сверху.
Иногда наблюдается сращивание париетального листка плевры и париетального листка перикарда. В результате этого шум трения листков плевры возникает не только при дыхании, но и при задержке дыхания, при каждом сокращении сердца. Такой шум чаще слышен в систолу, когда сердце уменьшается в объеме, а прилегающее к нему легкое расправляется. Трущиеся воспаленные листки плевры издают нежный звук — шум трения плевры. В отличие от шума трения пе-
78
рикарда плевроперикардиальный шум выслушивается лишь по левому краю относительной сердечной тупости, он усиливается при глубоком дыхании, сочетается с шумом трения плевры в других, отдаленных от сердца местах, а на высоте глубокого выдоха с задержкой дыхания резко ослабевает или исчезает.
После глубокого выдоха шум вновь усиливается. Плевроперикардиальный шум встречается редко.
Инструментальные и лабораторные методы исследования органов дыхания
Бронхоскопия:
Бронхоскопия — метод исследования состояния слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, включая бронхи шестого порядка. Бронхоскопия используется для диагностики опухолей, язв, сужения просвета бронхов, бронхоэктазов, а также для определения степени бронхиального воспаления. С помощью бронхоскопа можно извлекать инородные тела из бронхов, брать биопсию слизистой оболочки бронха для гистологического, цитологического и микробиологического исследований. Через бронхоскоп эвакуируют гнойное содержимое из бронхоэктазов и из полостей абсцессов, вводят в них лекарственные препараты. Современные фибробронхоскопы позволяют выполнять лечебные и диагностические манипуляции в амбулаторных условиях.
Краткий исторический очерк:
Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеобронхиального дерева. В 1897 г. немецкий отоларинголог из Фрайбурга G. Killan произвел первую в мире бронхоскопию и удалил с помощью жесткого эндоскопа инородное тело из правого главного бронха. Термин «бронхоскопия» также предложил G. Killan. В течение 50 лет бронхоскопия использовалась в основном в практике врачей-оториноларингологов в основном для удаления инородных тел. Применение современного наркоза способствовало дальнейшему совершенствованию бронхоскопии. Прогресс торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмонологии создал предпосылки для быстрого развития бронхологических методов.
Изобретение в 1968 г. S. Ikeda и соавт. фибробронхоскопа увеличило ценность как диагностической, так и лечебной бронхоскопии, и расширило круг ее применения. Разрешающие возможности бронхоскопии увеличились: стало возможным осмотреть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка. Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к гибели стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп. В 1984 г. в США были созданы первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухуд-
79
шается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития. Современные способы дезинфекции и стерилизации эндоскопов полностью исключают передачу инфекции от пациента к пациенту.
Показания и противопоказания к бронхоскопии:
Показания к бронхоскопическому исследованию разделяют на показания к диагностической бронхоскопии и показания к лечебной бронхоскопии. Однако нередко бронхоскопию начинают как диагностическое исследование, а заканчивают как лечебную процедуру.
Показания к диагностической бронхоскопии чрезвычайно разнообразны,
однако основными показаниями служат следующие клинические симптомы: кашель, одышка или стридор, кровотечение, а также изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ: центральная или периферическая, доброкачественная или злокачественная опухоль легкого, ограниченные или диффузные инфильтраты легочной ткани и ателектазы неясной этиологии, полостные образования легких, интерстициальные заболевания легких, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, опухоли пищевода и средостения, стеноз трахеи и крупных бронхов, химические и термические ожоги трахеобронхиального дерева, травмы грудной клетки, инородные тела трахеобронхиального дерева, туберкулез, плеврит неясной этиологии, бронхопищеводный и бронхоплевральный свищ.
Бронхоскопическое исследование выполняют всегда после рентгенологического исследования органов грудной полости, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи только до V–VI порядка включительно. Любые изменения на рентгенограммах, которые ассоциируют с респираторными симптомами, являются показанием к диагностической бронхоскопии.
По данным ряда авторов, кашель, продолжающийся свыше 12 нед при отсутствии изменений на рентгенограмме, является показанием к диагностической бронхоскопии, выявляющей рак легкого у 2–16% пациентов. По опыту ряда российских учѐных, абсолютным показанием к бронхоскопии является кашель, продолжающийся свыше 4–6 нед.
Кровотечение считается еще одним абсолютным показанием к диагностической бронхоскопии. Обнаружение источника кровотечения является чрезвычайно сложной задачей. Бронхоскопию следует выполнять на высоте кровотечения, не дожидаясь его остановки, что позволяет выявлять рак легкого в 2,5% наблюдений у пациентов с кровотечением без изменений на рентгенограммах. Мужской пол, возраст старше 40 лет и длительный стаж курения повышают этот процент до 5. Комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволяет диагностировать источник кровотечения в 70–73% наблюдений.
Абсолютными противопоказаниями являются нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острый инсульт, легочно-сердечная и сердечнососудистая недостаточность III степени, угрожающая жизни больного аритмия, тяжелая устойчивая гипоксемия, отсутствие контакта врача с пациентом (из-за
80