психического заболевания больного), недостаточное мастерство персонала, отсутствие необходимого оборудования и инструментария.
Методика бронхоскопии:
Подготовка больного к бронхоскопии начинается с проведения клинического обследования, включающего рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, линейную или компьютерную томографию, анализов крови и мочи, определения группы крови и резус-фактора. Необходимо исследование крови на ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, выполнение ЭКГ и спирографии.
За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата для уменьшения влияния блуждающего нерва. Если у пациента бронхиальная астма, то непосредственно перед началом бронхоскопии внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора.
Бронхоскопию выполняют в специально оборудованном кабинете, который должен располагаться в стационаре или медицинском центре, где имеется реанимационное отделение или палата интенсивной терапии и операционная. Бронхоскопию выполняют в положении больного сидя или лежа. Если у пациента имеется дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее проводить исследование в положении больного сидя. В положении сидя также удобно выполнять лечебные бронхоскопии, так как в этом случае пациенту легче откашливать санирующий раствор. Прибор можно вводить трансназально, трансорально или через трахеостому. Для анестезии используют 2% раствор лидокаина в количестве 10 мл (всего 300 мг или 4,5 мг на кг массы тела).
Диагностическая бронхоскопия:
Бронхоскопия играет ведущую роль в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева. При обнаружении во время бронхоскопии опухоли бронха, из нее берут щипцевую биопсию с полученных биопсийных фрагментов размеры 0,1–0,2 см. Делают мазки-отпечатки для цитологического исследования, а затем кусочек ткани погружают во флакон с 10% раствором нейтрального (забуференного) формалина для последующего гистологического исследования. Рекомендуется брать не менее 6–8 кусочков опухоли, что позволяет диагностировать и верифицировать опухоль в 95% наблюдений.
Кроме определения локализации опухоли и гистологической верификации диагноза, во время бронхоскопии уточняют распространение процесса в проксимальные отделы трахеобронхиального дерева, о чем свидетельствуют следующие признаки: неровность слизистой оболочки, наличие бляшек или бугорков серова- то-белого цвета, небольших язвочек неправильной формы, извитые, уродливые, резко обрывающиеся сосуды.
Осиплость голоса у больного в сочетании с ограничением в подвижности или полной неподвижностью той половины гортани, где локализуется опухоль в
81
легком, свидетельствует о прорастании опухолью возвратного нерва. Расширение карины или ее седловидная форма, сочетающиеся с неподвижностью, свидетельствуют о метастазах в бифуркационных лимфатических узлах, что является показанием к транстрахеальной пункционной биопсии.
Такую бронхоскопию следует использовать при обследовании групп повышенного онкологического риска, к которой относят курильщиков, лиц, работающих с асбестом и радоном, больных хроническим бронхитом, особенно при наличии атипичных клеток в мокроте, пневмонией, туберкулезом, онкологических больных с раком гортани, пищевода, легкого, онкологических больных III клинической группы, перенесших радикальное лечение рака гортани, пищевода или легкого.
Лечебная бронхоскопия:
В настоящее время более 50% всех бронхоскопий составляют лечебные. Во время бронхоскопии используют следующие виды лечебных вмешательств: санационную бронхоскопию, регионарную лимфотерапию, терапию лазерным облучением, NO-терапию, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, криохирургические вмешательства, лазерные эндохирургические операции, радиоволновые эндоскопические вмешательства, удаление инородных тел, эндобронхиальную фотодинамическую терапию, эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование.
Санационная бронхоскопия:
Большое значение в лечении больных с инфекционными заболеваниями легких придается санационным бронхоскопиям, благодаря которым можно вводить различные по механизму действия лекарственные вещества непосредственно в очаг воспаления. Так как в развитии хронического воспаления бронхов важнейшую роль играет нарушение их дренажной функции, то именно во время бронхоскопии, удаляя гнойное содержимое из бронхиального дерева, можно одновременно добиваться улучшения бронхиальной проходимости, проводить противовоспалительное лечение, воздействовать на микрофлору бронхов. Для интрабронхиального введения используют различные по механизму действия вещества: антисептики, антибиотики, муколитики, иммуномодуляторы.
Санирующий раствор готовят непосредственно перед употреблением. Он состоит из антисептика (диоксидин, мирамистин), разведенного на 2% растворе натрия гидрокарбоната или физиологическом растворе. Все санирующие растворы перед введением в бронхиальное дерево подогревают до температуры 36–37 °С. При одностороннем процессе на 1 санацию расходуют 60–80 мл санирующей смеси, при двустороннем – до 120–150 мл раствора. Санационную бронхоскопию начинают с удаления секрета из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают пораженные бронхи санирующим раствором. На курс лечения выполняют 4–5 санационных бронхоскопий через день. В конце каждой из них вводят лимфотропно антибиотик, к которому чувствительна флора больного, и в некоторых случаях – иммуномодулятор.
82
Регионарная лимфотерапия:
Последние годы характеризуются бурным развитием нового направления в медицине – клинической лимфологии. Исследования показали, что эффективность действия различных препаратов значительно повышается при направленном их введении в лимфатическую систему. Лимфотропно (под слизистую оболочку бронха) вводят антибиотик в разовой дозе или иммуномодулятор. Новое поколение синтетических иммуномодуляторов, таких, как полиоксидоний, оказывает выраженное прямое действие как на клеточный, так и на гуморальный иммунитет, усиливает кооперацию Т- и В-лимфоцитов, стимулирует их пролиферацию, миграцию и фагоцитарную активность макрофагов. Полиоксидоний способен нейтрализовать и вывести из организма многие токсические соединения, в т. ч. микробные клетки и их токсины.
При абсцедирующей пневмонии вводят от 80 до 100 мл санирующей смеси за 1 сеанс. Санационную бронхоскопию заканчивают лимфотропным введением антибиотика в разовой дозе и 0,006 г полиоксидония. Введение полиоксидония обусловлено тем, что у больных абсцедирующей пневмонией обнаружено резкое снижение всех классов иммуноглобулинов. На курс лечения проводят 5–6 санаций. Показанием к окончанию лечения служит улучшение состояния больного (нормализация температуры, уменьшение или прекращение кашля), образование участка пневмосклероза на месте распада (на контрольной рентгенограмме органов грудной полости). Сроки обратного развития воспаления у больных, получавших интрабронхиальное лечение, по сравнению с консервативной терапией короче на 7–10 дней.
Лечение больных с недренирующимися в бронхиальное дерево абсцессами легких начинают с того, что восстанавливают проходимость бронха механическим путем с помощью биопсийных щипцов во время первой бронхоскопии под рентгенологическим контролем. Санационные бронхоскопии выполняют через день с введением в бронхиальное дерево 60–100 мл санирующего раствора в зависимости от размера абсцесса. По окончании бронхоскопии интрабронхиально лимфотропно вводят антибиотик и муколитик. На курс лечения проводят 8–9 лечебных бронхоскопий до образования «сухой» полости или очистившегося абсцесса, что определяется на рентгенограмме. У больных с множественными и гигантскими абсцессами легких очень эффективным способом лечения является введение 20 мл подогретого 4% раствора глицерина. Глицерин, введенный в
гнойную полость, обладает антибактериальными свойствами, восстанавливает микроциркуляцию в тканях, окружающих абсцесс, активизирует лизосомальные ферменты, растворяет фибрин, ускоряет переход воспалительного процесса в продуктивную фазу и способствует быстрому развитию грануляционной ткани, не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку бронхов. На курс лечения выполняют 3–4 инстилляции глицерина через 2 дня. Перед этим санационную бронхоскопию не проводят. На фоне введения глицерина у больных появляется выраженный кашель, благодаря которому полость абсцесса быстро очищается. Осложнений в процессе лечения не отмечено.
Терапия лазерным излучением:
Для уменьшения отека слизистой оболочки дренирующего бронха,
83
улучшения микроциркуляции и ускорения процесса очищения полости абсцесса после окончания санации проводят лечение лазерным излучением. В качестве источника излучения используют гелий-неоновый лазер типа АФЛ-1, дающий излучение с длиной волны 633 нм и мощность на выходе 20 мВт. Через биопсийный канал эндоскопа проводят моноволоконный кварцевый световод и вводят его в устье дренирующего бронха. Облучение продолжается 300 с.
NO-терапия:
Экспериментальные исследования показали, что NO, генерируемый плазмохимическим способом с помощью аппарата «Плазон» из атмосферного воздуха, нормализует микроциркуляцию, оказывает антибактериальное действие, купирует инфекцию и воспаление, активизирует функцию макрофагов и пролиферацию фибробластов, стимулирует регенерацию тканей. Исследования показали, что лимфотропное введение цефтриаксона на фоне ежедневных сеансов NO-терапии приводит к существенному увеличению концентрации антибиотика в регионарных лимфатических узлах. При лимфотропным введением антибиотика и воздействии оксида азота терапевтическая концентрация цефтриаксона в лимфатических узлах сохранялась через 72 ч, в то время как без воздействия NO — лишь 48 ч. Во время сеансов лечебной бронхоскопии после лимфотропного введения антибиотика в бронхиальное дерево инсуффлируют оксид азота в течение 1 мин. Обычно для излечения больного необходимо выполнить 6–7 сеансов лечебных бронхоскопий.
Удаление доброкачественных опухолей:
В 1917 г. Ch. Jackson описал бронхоскопическую картину аденомы бронха и удалил ее щипцами через эндоскоп. В дальнейшем эндоскопические способы удаления доброкачественных опухолей бронхов дополнились удалением с помощью петли с последующей диатермокоагуляцией основания, гальванокаустикой, прижиганием химическими веществами (30–60% раствор хромовой кислоты, трихлоруксусная кислота и др.). В настоящее время для эндоскопических хирургических вмешательств используют высокочастотный электрохирургический блок и диатермические петли. Показаниями к удалению опухоли через бронхоскоп с помощью диатермокоагуляции являются все доброкачественные опухоли, растущие эндобронхиально, за исключением сосудистых опухолей, так как при их удалении высока вероятность развития профузного легочного кровотечения. Размеры опухоли более 2–3 см в диаметре не являются противопоказанием к удалению через бронхоскоп, но необходимо соблюдать следующие условия: выполнять удаление опухоли под общим обезболиванием, проводя бронхофиброскоп через интубационную трубку или через тубус ригидного бронхоскопа, а диатермическую петлю проводить через биопсийный канал гибкого бронхоскопа. Удаление больших опухолей можно выполнять кускованием до того момента, пока не будет видно основание опухоли. Последний этап удаления опухоли – набрасывание диатермической петли на ее основание, затягивание петли и отсечение опухоли. Удаление проводят на режиме «коагуляция» с мощностью 3,5.
Большим шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику радиоволновой хирургии. В отличие от электроножа, лазерного излучения, работаю-
84
щих при прямом воздействии на ткань, радиоволновой разрез осуществляется без ожога и некроза окружающих тканей. Установлено, что радиоволна наносит наименьшую травму тканям с минимальными морфологическими и сосудистыми нарушениями. При небольших опухолях гортани и трахеи, когда нет опасности возникновения асфиксии, следует удалять опухоль через гибкий эндоскоп под местной анестезией в бронхоскопическом кабинете. Пассивный электрод накладывают на область грудины. Петлю набрасывают на опухоль, затягивают у основания и на смешанном режиме «коагуляция–резание» при мощности прибора 4,5– 5,5 опухоль отсекают, извлекают и направляют на гистологическое исследование. На месте удаленной опухоли остается плоский дефект слизистой оболочки без коагуляционного струпа, покрытый белесоватой пленкой. Отсеченную опухоль извлекают и направляют на гистологическое исследование.
Оптимальными условиями для удаления аденом бронха и всех опухолей, являющихся источником кровотечения, является удаление в операционной, под общим обезболиванием, с проведением гибкого эндоскопа через интубационную трубку.
Использование метода радиоволновой хирургии для удаления доброкачественных эпителиальных и неэпителиальных опухолей трахеобронхиального дерева позволяет практически избежать послеоперационных кровотечений, а в случае возникновения последнего (при удалении сосудистой опухоли) использование режима «фульгурация» способствует остановке кровотечения.
Лѐгочное кровотечение:
Лечение больных с легочным кровотечением преследует три главные цели: предупредить асфиксию, остановить кровотечение, лечить основное заболевание, послужившее причиной кровотечения.
Смерть пациентов с массивным легочным кровотечением чаще всего наступает от асфиксии, а не от кровопотери (больной «тонет» в собственной крови). Поэтому первоочередной и жизненно важной задачей при лечении таких пациентов является обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.
Все методы остановки легочного кровотечения делятся на временные и окончательные. К временным методам остановки относят искусственную управляемую гипотонию, коррекцию факторов свертывания крови и фибринолиза, эндобронхиальные методы гемостаза.
К методам окончательной остановки относятся резекция легкого, кавернотомия, кавернопластика, торакопластика, перевязка сосудов. Эндобронхиальные методы гемостаза могут быть не только временными, но и окончательными.
Все эндоскопические исследования и манипуляции проводят в операционной под наркозом гибким или ригидным бронхоскопом. Предварительно необходимо снизить артериальное давление больного до 90/60 мм рт.ст. Начинают лечебные мероприятия с промывания бронхов «ледяным» физиологическим раствором. Среди бронхологических способов борьбы с легочным кровотечением ведущее место занимает тампонада бронхов. Для окклюзии бронха используют крупнопористый стерильный поролон, размер которого должен быть в 2–2,5 раза больше просвета обтурируемого бронха. Чаще всего выполняют окклюзию доле-
85