вого бронха, реже – сегментарного, иногда – главного бронха.
При сильном легочном кровотечении для предотвращения асфиксии проводят временную окклюзию бронха зондом Фогерти на 10–15 мин. После обтурации бронха, поступление крови прекращается, создаются условия для аспирации кровяных сгустков. Через 10–15 мин зонд извлекают, удаляют сгустки крови из бронхов зоны кровотечения. Если после аспирации поступление крови возобновляется, производится тампонада бронха поролоновой губкой на 24–72 ч. В том случае, когда через 3 сут кровотечение не остановилось, вновь устанавливают новый обтуратор или оперируют больного. Продолжительность окклюзии может колебаться от 15 до 28 сут. После 3-х дней окклюзии в обтурированном участке легкого развивается ателектаз, который полностью разрешается через 3–4 дня после удаления обтуратора. Эффективность временной окклюзии бронха достигает 80–85%. Временная окклюзия бронха предупреждает асфиксию, уменьшает размеры аспирационной пневмонии, обеспечивает возможность применения в относительно сложной обстановке одного из окончательных методов остановки кровотечения – окклюзию бронхиальной артерии или экстренную операцию на практически «сухом» легком.
Для остановки массивного легочного кровотечения используют эндобронхиальную лазерную фотокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, воздействие радиоволны. Показанием к выполнению этих способов гемостаза являются распадающиеся доброкачественные или злокачественные опухоли, являющиеся источником кровотечения.
Таким образом, бронхоскопия на высоте кровотечения является высокоэффективным методом диагностики локализации и причины легочного кровотечения и в большинстве случаев (90–95%) позволяет остановить кровотечение и спасти жизнь больному.
Удаление инородных тел:
Все инородные тела бронхов удаляются с помощью специальных инструментов, проведенных через биопсийный канал эндоскопа во время бронхоскопии под местной анестезией или под общим обезболиванием в условиях операционной (по показаниям, в частности, у детей до 12 лет). После удаления давно аспирированных инородных тел выполняют курс санационных бронхоскопий для удаления грануляций и восстановления просвета бронха.
Осложнения бронхоскопии:
Гибкая бронхоскопия представляет минимальный риск для пациентов: тяжелые и легкие осложнения составляют соответственно 0,5% и 0,8%, а летальность практически равна 0%. Основную группу составили осложнения, связанные с интрабронхиальной биопсией опухолей и трансбронхиальной биопсией легкого. К ним относятся кровотечение (выделение более 50 мл крови), пневмоторакс. К редким, но тяжелым осложнениям, относятся ларингоспазм и бронхоспазм, которые развиваются чаще у больных бронхиальной астмой.
86
Методы лучевой диагностики.
Методы лучевой диагностики (син.: методы визуализации, методы диагностической радиологии) играют ключевую роль в выявлении, определении характера и распространенности патологического процесса органов дыхания, а также в оценке эффективности проводимого лечения.
Втечение последних 20 лет в торакальной радиологии произошли кардинальные изменения. В начале 70-х годов XX века появились первые образцы рентгеновских компьютерных томографов, и уже в середине десятилетия стало возможным аксиальное сканирование различных анатомических областей тела, в том числе и органов грудной полости на задержанном дыхании. В 80-х годах разработана методика высокоразрешающей компьютерной томографии для изучения патологии легких, началось клиническое применение магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых методов исследования, которые получили широкое распространение в последнем десятилетии прошлого века, в том числе и при исследовании органов дыхания. В этот же период времени произошло становление спиральной технологии сканирования в компьютерной томографии. На ее основе возникли первые клинические образцы программ для трехмерных преобразований и методики компьютерно-томографической ангиографии. Начало нового века характеризуется созданием КТ-аппаратов с многорядными детекторами и интенсивным внедрением в клиническую практику позитронно-эмиссионной томографии как в виде самостоятельного исследования, так и в сочетании с компьютерной томографией.
На фоне революционных преобразований в области современных томографических технологий продолжается интенсивное развитие традиционного рентгеновского исследования. От рутинных рентгенотомографических методик эта область торакальной радиологии перешла к цифровой радиологии, основу которой составляют современные цифровые детекторы рентгеновского излучения.
Врезультате произошедших технологических изменений, традиционное рентгено-радиологическое исследование больных с заболеваниями органов дыхания переросло торакальную радиологию, использующую все современные ме-
тоды лучевой диагностики:
а) традиционное рентгенологическое исследование; б) рентгеновская компьютерная томография (КТ); в) магнитно-резонансная томография (МРТ); г) ультразвуковое исследование (УЗИ); д) радионуклидные исследования;
е) позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), в том числе в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ);
ѐ) интервенционные диагностические и лечебные процедуры под лучевым наведением (рентгеноскопия, УЗИ, КТ).
Традиционное рентгеновское исследование:
Открытие в 1896 г. рентгеновского излучения В.К. Рентгеном и явления радиоактивности А. Беккерелем стало отправной точкой многолетнего пути развития торакальной радиологии, накопления знаний и клинического опыта, освоения
87
новых областей медицинской практики.
Уже в 1897 г. была выполнена первая рентгенограмма органов грудной полости. В начале прошлого века (1903 г.) рентгеновские снимки начали выполнять на пластинах, покрытых бромидом серебра (Schleussner C.), в 1913 г. появилась отсеивающая решетка для фильтрации вторичного излучения при рентгенографии (Bucky G.). Важной вехой на пути становления торакальной радиологии стала разработка в 20-х годах теории и практики линейной томографии (Bocage A.- E.-M., Pohl E.).
В конце этого же десятилетия были проведены первые бронхографические исследования (Sicard, Forestier). В 1928 г. выполнены первые ангиографические исследования периферических сосудов (Dos Santos R., Lamas A., Caldas P.), а в 1929 г. проведена первая ангиопульмонография (Forssmann W.). За этим последовал первый проявочный автомат для обработки рентгеновской пленки в 1942 г.
(Malincrodt) и первой системы для компьютерной (беспленочной) рентгенографии (Fuji), усилители рентгеновского изучения для проведения рентгеноскопии с использованием телевизионного монитора (Coltman J.W.). В начале 90-х годов были представлены первые образцы цифровых рентгеновских аппаратов, которые сегодня представляют один из наиболее интенсивно развивающихся сегментов всей радиологической техники.
Исторически все методики традиционного рентгеновского исследования разделяют на основные и специальные. Под этим подразумевается, что рентгеновское исследование органов грудной полости при любом виде патологии должно начинаться с одной из основных методик и, в случае необходимости, продолжаться с использованием набора специальных методик. К основным методикам традиционно относят обзорные изображения анатомической области, такие как рентгенография, рентгеноскопия или флюорография. Среди специальных методик принято выделять томографические исследования (линейная томография, зонография), методики контрастирования и рентгенофункциональные исследования. Во второй половине прошлого века эти методики являлись основным инструментом обследования больных с патологией органов дыхания, в том числе раком легкого.
С внедрением в клиническую практику КТ, а также МРТ, УЗИ и ЭхоКГ,
большинство из них перестало использоваться или объем таких исследований значительно уменьшился. Так, практически все методики контрастирования (бронхов, сосудов, плевральной и брюшной полости, средостения и перикарда) представляют сегодня лишь исторический интерес. Вся необходимая информация об этих анатомических структурах может быть получена с помощью современных томографических технологий. Исключением являются ангиографические исследования сосудов грудной полости в тех случаях, когда они являются составной частью интервенционных радиологических процедур. Многократно сократилось количество линейных томографий, которые выполняются в тех лечебных учреждениях, где проведение КТ больным с легочной патологией не представляется возможным. Резко сократились показания к рентгеноскопии, она перешла из разряда основных методик рентгеновского исследования легочных больных в категорию специальных методик, проводимых по специальным и относительно
88
узким показаниям. Обычно это контроль состояния грудной полости после торакальных операций, выявление жидкости в плевральной полости или проведение инвазивных процедур под контролем рентгеноскопии.
Пленочная рентгенография:
Рентгенография является наиболее частой рентгенологической процедурой вообще и органов грудной полости в частности. Исследование может представлять собой обзорный снимок всей анатомической области в одной из стандартных проекций или снимок части грудной полости. В первом случае речь идет об обзорной рентгенографии, во втором – о прицельных и парциальных рентгеновских снимках.
Показанием к проведению рентгенографии является любое подозрение на патологический процесс в легких, средостении, плевральной полости или грудной стенке, а также оценка выявленных изменений в динамике.
Специальной подготовки к проведению рентгенографии органов грудной полости не требуется. Обзорные рентгенограммы выполняют при верти-
кальном положении пациента в двух проекциях – прямой передней и одной из боковых, правой или левой.
При рентгенографии в прямой передней проекции пациента устанавли-
вают лицом к вертикальной стойке и плотно прислоняют грудью к воспринимающему устройству. Это может быть кассета с рентгеновской пленкой, цифровая камера или другое приспособление. Плечи пациента опущены, подбородок приподнят. Для отведения лопаток кисти рук прижимают к бедрам, а локти направляют вперед.
Оптимальным размером рентгеновской пленки для рентгенографии является 35×35 см. Кассету устанавливают таким образом, чтобы верхний ее край находился на уровне VII шейного позвонка. Центральный пучок направляют в центр кассеты по срединной линии тела пациента через область VI грудного позвонка (уровень нижнего угла лопатки). Экспонирование производят после обычного (не форсированного) вдоха на задержанном дыхании.
О точности установки пациента в прямой проекции свидетельствует одинаковое расстояние от линии остистых отростков до правого и левого грудиноключичного сочленения. На рентгеновском снимке должны отображаться все анатомические структуры груди, включая оба легочных поля, ребернодиафрагмальные синусы и поддиафрагмальная область, верхушки легких и мягкие ткани грудной стенки.
Кроме стандартного снимка в прямой передней проекции, аналогичные изображения можно получить при исследовании в прямой задней проекции и в положении лежа на боку при горизонтальном ходе рентгеновских лучей (латерография). Эти снимки чаще выполняют вне рентгеновского кабинета, в условиях реанимации или приемного покоя.
Рентгенография в боковой проекции также проводится в вертикальном положении. Пациент прижимается к воспринимающему устройству соответствующим боком, руки его подняты кверху и скрещены на голове. Оптимальный размер рентгеновской пленки 30×40 см. Верхний край кассеты на уровне VI шейного
89
позвонка, центральный пучок направляют на среднюю подмышечную линию, на ширину кисти ниже подмышечной ямки.
Помимо рентгенографии в стандартных, прямой и боковой, проекциях, обзорные снимки могут быть получены и в атипичных проекциях. Обычно это правая или левая косые проекции, когда пациент разворачивается соответствующим боком к кассете под углом 45°. В прошлом такие рентгенограммы имели большое значение для оценки состояния камер сердца. В настоящее время они практически не используются.
Прицельные рентгенограммы выполняют для детализации изменений, выявленных при обзорной рентгенографии. Они могут выполняться у вертикальной стойки, с использованием пленки меньшего формата (парциальные снимки), или во время рентгеноскопии, когда пациент устанавливается в оптимальное положение под визуальным контролем рентгенолога. Другим видом специальных рентгенографических исследований являются рентгенофункциональные пробы, проводимые на выдохе, при натуживании (проба Вальсальвы) и других физиологических маневрах. Особым видом прицельных снимков являются рентгенограммы области верхушек легких в положении лордоза, часто используемые во фтизиатрической практике.
Цифровая рентгенография:
Цифровая рентгенография прочно заняла свое место в арсенале традиционной рентгенодиагностики и постепенно вытесняет пленочную рентгенографию из повседневной практики. Цифровые рентгеновские аппараты, специально предназначенные для исследования органов грудной полости, называются в нашей стране цифровыми флюорографами.
Основные технологии цифровой радиографии основаны на использовании фосфорных запоминающих экранов, систем «экран—оптика—ПЗС» матрица и так называемых плоских панелей (flat panels). В нашей стране также используются цифровые системы, основанные на сканирующем принципе получения изображения. Основными преимуществами цифровой рентгенографии являются: более высокая информативность по сравнению с пленочным снимком, ускорение процесса получения изображения за исключением фотохимической обработки пленки, возможность постпроцессорной обработки полученного изображения с помощью компьютерных программ, удобства хранения и передачи диагностической информации в цифровом виде.
Системы компьютерной радиографии, исторически являются первой разработкой для цифровой рентгенографии. Принцип действия этих систем основан на эффекте фотостимулируемой люминесценции. После прохождения через объект, ослабленное рентгеновское излучение попадает на специальный экран, покрытый слоем люминофора. Экран размещен в стандартной кассете обычных размеров. Скрытое изображение, сформированное на экране, может сохраняться несколько часов. Для получения видимого изображения кассету помещают в дигитайзер, в котором она раскрывается. Тонкий луч инфракрасного лазера построчно сканирует экран, вызывая свечение люминофора. Это свечение пропорционально количеству квантов рентгеновского излучения, попавшего на экран. Свечение экрана
90