Материал: KNIGA_Akusherstvo

мерулонефрита.

Если острый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за 1 год до наступления беременности и достигнуто полное излечение, беременность может быть сохранена, она обычно протекает без осложнений.

При латентной форме гломерулонефрита женщины могут рожать своевременно и самопроизвольно в родовспомогательных учреждениях II уровня аккредитации.

При нефротической у гипертонической и смешанной формах развива-

ется гипотрофия плода, а также возникает угроза его внутриутробной гибели. Поэтому в интересах плода целесообразно проводить лечение и досрочное родоразрешение в 36-38 недель в родовспомогательных учреждениях III уровня аккредитации.

Мочекаменная болезнь

Камни мочевыводящих путей встречаются у 0,1-0,12% беременных. Причинами мочекаменной болезни являются мочевая инфекция, пиелонефрит, нередко – нарушение обменных процессов.

Клиника. Наиболее характерными признаками мочекаменной болезни являются приступы почечной колики, гематурия – 90% (микрогематурия, в конце приступа – макрогематурия); наличие пиурии свидетельствует о присоединении инфекции. При калькулезном пиелонефрите приступ колики протекает с высокой температурой, ознобом.

Особенности течения мочекаменной болезни во время беременности.

Большая частота приступов почечной колики, гематурия. Но интенсивность болей и гематурия у беременных выражены слабее, колики не столь мучительны, как вне беременности, макрогематурии почти не бывает (расширение мочеточников и гиперплазия их мышечного слоя). Во время беременности по этой причине часто происходит спонтанное отхождение камней (после 34 недели беременности камни отходят реже), после родов камни вновь начинают отходить.

Уролитиаз у беременных предрасполагает к нарушению уродинамики и развитию пиелонефрита. Пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни возникает уже в I триместре (некалькулезный пиелонефрит развивается со II триместра), хронический пиелонефрит встречается у 80% больных уролитиазом.

Во время беременности течение мочекаменной болезни ухудшается у каждой третьей больной (учащение приступов колики, присоединение пиелонефрита).

Диагностика. Анамнез, гематурия, цистоскопия (при этом выявляется камень мочевого пузыря и «рождающийся» камень мочеточника), хромоцистоскопия (выявление окклюзии мочеточника). Рентгенологические методы беременным противопоказаны.

Ведение беременности. Мочекаменная болезнь мало влияет на течение беременности и плод, если она не осложнена пиелонефритом. Но частые тяжелые приступы могут привести к прерыванию беременности.

Мочекаменная болезнь не является показанием к прерыванию беремен-

221

ности. Противопоказания к беременности возникают в случае присоединения тяжелой преэклампсии или при наличии признаков почечной недостаточности. Подобное осложнение встречается редко.

Беременные, больные мочекаменной болезнью, наблюдаются в женской консультации акушером-гинекологом и при необходимости консультируются урологом.

Показания к госпитализации:

частые приступы колики, присоединение пиелонефрита, присоединение преэклампсии, ухудшение состояния плода, симптомы прерывания беременности.

При отсутствии показаний амбулаторное наблюдение может продолжаться вплоть до родов. Роды обычно протекают без осложнений.

Лечение. Большое значение имеет диета.

При мочекислом диатезе (вследствие уратов) – ограничение пуринов, которые содержатся в мясе, мозгах. Пища преимущественно молочнорастительная (бобы, щавель, орехи противопоказаны). Исключаются: какао, черный чай, шоколад. Два раза в неделю разрешается рыба. Обильное питье.

Фосфорнокислый диатез (в моче много солей кальция, а не фосфора). Исключаются продукты, содержащие кальций (яйца, молочные изделия); ограничиваются картофель, зеленые овощи, бобовые. Рекомендуется больше мяса, крупяные изделия, сладости. Продукты, содержащие витамин А (печень, сливочное масло, морковь, рыбий жир). Питье ограничивается.

Щавелевокислый диатез (оксалаты). Исключаются из диеты: молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай; не рекомендуются мясные бульоны, мозги, помидоры, картофель, какао. Разрешаются: отварное мясо и рыба 2-3 раза в неделю, мучные и крупяные блюда, молочнокислые продукты, жиры, капуста, тыква, дыня, огурцы. Полезны: яблоки, груши, абрикосы, персики, арбузы, настой черной смородины, шиповника, обильное питье. Поваренную соль не ограничивают.

Медикаментозное лечение. При приступах почечной колики рекомен-

дуются: спазмолитики, анальгетики (папаверин, но-шпа, платифиллин 0,2% – 1-2 мл, баралгин в/м, начало действия – через 20-30 минут) и паранефральная блокада. В более легких случаях колики снимаются назначением цистинала – 20 капель на сахаре под язык или ависана 0,1 (2 табл.) после еды. Можно эти препараты назначать повторно до 3-4 раз в день, уменьшив дозу вдвое; они пригодны для курсового лечения в течение 2-3 недель. Теплые ванны, грелки при беременности противопоказаны.

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии – катетеризация мочеточника или чрезкожное стенирование почки (почек). Когда спазм мочеточника не позволяет провести катетеризацию, возникают показания для хи-

рургического вмешательства.

Лечение мочекаменной болезни у беременных необходимо стремиться

222

проводить по возможности консервативными методами. Показания к операции должны быть сужены.

Операция показана:

при анурии, вызванной закупоркой мочеточника камнем, не поддающейся лечению;

при септическом состоянии, обусловленном калькулезным пиелонефритом;

при пионефрозе; при часто повторяющихся приступах почечной колики, если отсутст-

вует тенденция к самопроизвольному отхождению камней.

Лечение беременных с мочекаменной болезнью при отсутствии приступов почечной колики или редком их возникновении можно проводить в родовспомогательном учреждении II уровня аккредитации. Если приступы почечной колики учащаются и/или присоединяется пиелонефрит – больную необходимо перевести в лечебное учреждение III уровня аккредитации.

Впоздние сроки беременности лучшим вариантом считают родоразрешение, затем хирургическое лечение.

Вболее ранние сроки беременности больных следует оперировать, не считаясь с состоянием плода. В I триместре – искусственный аборт, а затем операция. В данных случаях помощь должна быть оказана в родовспомогательном учреждении III уровня аккредитации.

Почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) характеризуется острым на-

растанием азотемии вследствие неспособности почек экскретировать креатинин и другие продукты метаболизма. При ОПН снижается диурез – наблюдаются олигурия и анурия (выделение мочи менее 400-500 и 50-100 мл/сут. соответственно).

При выяснении причины ОПН оценивают клиническую картину, показатели ОЦК, АД, диуреза и результаты лабораторных исследований.

Причины ОПН у беременных:

инфицированный аборт; преренальная ОПН, тяжелая преэклампсия и эклампсия; острый канальцевый некроз;

двусторонний некроз коркового вещества почек; острая жировая дистрофия печени и HELLP-синдром; обструкция мочевых путей; острый гломерулонефрит;

острый апостематозный пиелонефрит; послеродовая ОПН.

Клинические проявления. Диагностика. Лечебная тактика

Инфицированный аборт. Самые частые возбудители инфекции –

Clostridium welchii и Streptococcus pyogenes. Инфекция из полости матки быст-

223

ро проникает в сосудистое русло, вызывая септикопиемию, а затем и сепсис. Летальность достигает 30%.

Для лечения септикопиемии и профилактики ОПН сразу же назначают инфузионную терапию и антимикробные средства в/в, нередко требуется хирургическое вмешательство. При правильно проводимой терапии ОПН функция почек обычно восстанавливается.

Преренальная ОПН может возникнуть в результате одномоментных больших потерь жидкости и электролитных нарушений (при неукротимой рвоте беременных), абсолютного уменьшения ОЦК (при маточном кровотечении или преждевременной отслойке плаценты), а также относительного уменьшения ОЦК (из-за вазодилатации при сепсисе).

Профилактика ОПН: быстрое восстановление ОЦК с помощью препаратов крови, коллоидных и солевых растворов.

Тяжелая преэклампсия и эклампсия характеризуются повышенной чув-

ствительностью почек к ишемии, что, очевидно, связано с относительной недостаточностью сосудорасширяющих простагландинов PgE. Происходит снижение ОЦК и почечного кровотока, возрастает чувствительность сосудов к эндогенным веществам, обладающим сосудосуживающим действием, может развиться внутрисосудистое свертывание. Риск ОПН на фоне преэклампсии повышается с возрастом, чаще встречается артериальная гипертония с поражением почек.

Лечение включает родоразрешение, гипотензивную и инфузионную терапию.

Острый канальцевый некроз – синдром, причинами которого могут быть артериальная гипотония, спазм сосудов, ДВС-синдром, переливание несовместимой крови и инфекции. Наличие лишь одного из этих факторов, как правило, не приводит к острому канальцевому некрозу.

При беременности течение и прогноз острого канальцевого некроза более благоприятны. Лечение включает диету, ограничение жидкости, при необходимости – гемодиализ.

Двусторонний некроз коркового вещества почек чаще бывает связан с преждевременной отслойкой плаценты, маточным кровотечением, эмболией околоплодными водами, длительным пребыванием мертвого плода в матке, реже – с преэклампсией. Заболевание можно заподозрить при длительной (более 10 суток) олигурии или анурии. Диагноз подтверждают с помощью биопсии или артериографии почек. Через несколько недель в корковом веществе почек рентгенологически можно обнаружить кальцификаты. Функция почек полностью не восстанавливается. Почему некроз коркового вещества почек развивается преимущественно у беременных – неизвестно. Возможно, это связано с нарушениями гемостаза и повышенной чувствительностью в 20 раз по сравнению с другими органами эндотелия почечных артериол.

Лечение такое же, как и при остром канальцевом некрозе.

Острая жировая дистрофия печени и синдром HELLP (по первым бу-

квам Hemolysis – гемолиз, Elevated Liver function tests – повышение активности

224

печеночных ферментов, Low Platelets – тромбоцитопения) у беременных часто осложняются ОПН. Летальность связана в первую очередь с поражением печени. У выживших больных может наблюдаться ХПН.

Обструкция мочевых путей у беременных может быть вызвана отхож-

дением камней при мочекаменной болезни либо в результате обтурации мочевыводящих путей опухолью. Диагностика основывается на данных анамнеза и подтверждается при УЗИ почек.

При небольших размерах камней назначают спазмолитики, камни могут отойти и выделиться самостоятельно. Если в течение суток камни не отходят, либо при больших размерах камней, либо в случае опухоли почки больная нуждается в немедленном оперативном лечении в урологическом отделении ЛПУ III уровня аккредитации.

Острый гломерулонефрит может быть причиной ОПН при злокачественном течении. Профилактикой ОПН в данном случае может быть своевременное и адекватное лечение острого гломерулонефрита в специализированном нефрологическом отделении III уровня аккредитации, где есть возможность проведения гемодиализа.

В случае отсутствия эффекта от лечения острого гломерулонефрита и нарастания ОПН, требующей проведения гемодиализа, показано немедленное прерывание беременности в любом сроке по жизненным показаниям со стороны матери.

Острый апостематозный пиелонефрит сопровождается развитием множества мелких гнойничков в почке с быстрым поражением ее паренхимы. Почти в 50% случаев при апостематозном пиелонефрите развивается уросепсис.

Показано прерывание беременности на фоне интенсивной терапии. Послеродовая ОПН развивается в период от нескольких суток до 10 не-

дель после родов, независимо от течения беременности. У женщины развивается гемолитико-уремический синдром: микроангиопатическая гемолитическая анемия и ОПН. Другие проявления заболевания сходны с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и связаны с поражением ЦНС.

Лечение симптоматическое, часто требуется гемодиализ. Поэтому лечение послеродовой ОПН должно проводиться в нефрологическом отделении лечебно-профилактического учреждения III уровня аккредитации (при наличии аппаратуры для гемодиализа).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – конечная фаза разви-

тия многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.

ХПН – сравнительно часто встречаемый синдром, он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункций почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови. При различных заболеваниях почек патологический процесс поражает главным образом

225