Материал: KNIGA_Akusherstvo

лику), то во II и III триместрах боли обычно неинтенсивные.

Особенности клинического течения:

1.Длительная бессимптомная бактериурия.

2.Признаки эндогенной интоксикации без температуры и сдвига в крови (слабость, утомляемость, головокружение, тахикардия и др.).

3.Раннее начало развития анемии без эффекта от лечения препаратами

железа.

4.Длительное рецидивирующее течение с быстрым переходом в тяжелое течение, вплоть до шока.

5.Акушерские осложнения:

угроза прерывания беременности и неэффективность токолитиков, хроническая гипоксия плода, ФПН,

внутриутробное инфицирование плода, преждевременные роды, кровотечения, эндометриты после родов.

Диагностика

Из клинико-лабораторных исследований основными для диагностики и уточнения клинико-анатомической формы острого пиелонефрита являются клинический, биохимический, бактериологический анализы крови и мочи.

Для пиелонефрита характерны:

изогипостенурия и никтурия; патогномоничные изменения в формуле крови:

сдвиг влево вплоть до миелоцитов и юных форм, лейкоцитоз, анэозинофилия,

лимфопения в сочетании с выраженной анемией (< 90 г/л); повышенная СОЭ (до 70 мм/час);

гиперазотемия, особенно гиперкреатининемия.

У больных с гнойно-деструктивными формами пиелонефрита, особенно с его торпидным течением, на фоне малоэффективной консервативной терапии развивается картина токсического гепатита: желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени, гипербилирубинемия, повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз.

Патологические изменения в осадке мочи (лейкоциты, эритроциты, ци-

линдры) наблюдаются далеко не у всех беременных с острым пиелонефритом. Более информативно и достоверно клиническое и бактериологическое исследование мочи, полученной при катетеризации мочеточника, при этом тотальная лейкоцитурия выявляется у 70-80% беременных с острым пиелонеф-

ритом.

В настоящее время предпочтение отдается транскутанному стентированию почек (установка стентов непосредственно в почку) для разгрузки почки

211

и оттока мочи.

Из современных методов ведущая роль в диагностике пиелонефрита беременных принадлежит ультразвуковому исследованию почек. УЗИ не только дает представление о ретенционных изменениях чашечно-лоханочной системы почки, но и обнаруживает очаговые (карбункул, абсцесс) изменения ее паренхимы, воспалительную реакцию паранефральной клетчатки. Экскреторная урография применяется только в экстремальных случаях, когда речь идет о жизни беременной (двустороннее поражение, неясное анатомофункциональное состояние противоположной почки и т.д.).

Лечение

Больные пиелонефритом беременные должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков преэклампсии или ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия).

В последние годы для лечения тяжелых пиелонефритов беременных успешно применяют эфферентные методы лечения (ПА, АУФОК, лазеротерапию), особенно в тех случаях, где имеется наличие ассоциированной вируснобактериальной инфекции, а также проводят иммунокоррекцию препаратами иммуноглобулина.

Лечение гестационного пиелонефрита проводится согласно схеме:

Рис. Схема лечения гестационного пиелонефрита

Антибактериальная терапия проводится антибиотиками, обладающими бактерицидным действием, и которые преимущественно выделяются через почки (90-96%): зинацеф, зиннат, аугментин и др.

Назначается зинацеф в/в 750мг × 2 р/день, в течение 3-5 дней. Таблетированные формы назначают при необходимости – прием зинната по 125 мг × 2

212

р/день в течение 3-4 дней. Общий курс лечения 9 дней.

Аугментин назначают по 0,625 г × 2 р/день в течение 5 дней или по 1,2 г на 200 мл физ.раствора в/в каждые 8 часов в течение 3 дней, а затем переходят на таблетированные формы еще в течение 5 дней в зависимости от тяжести заболевания.

При выявлении хламидиоза: абактал 400 мг (1 табл.) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин – в течение 7-10 дней в сочетании с местным лечением – свечи Бетадин (I триместр), Тержинан (II-III триместр).

При микоплазменной инфекции: абактал 400 мг (1 табл.) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин

– в течение 7-10 дней абактал 400 мг (1 табл) 2 раза в день, курс 10 дней или вильпрафен 500 мг х 2 р/сутки, курс 10 дней, кларитромицин – в течение 7-10 дней.

Указанные антибиотики применяются после 12-недельного срока беременности.

Местное лечение: свечи Бетадин в I триместре беременности, Тержи-нан во II-III триместре.

Целесообразно одновременно назначить эубиотики и пробиотики.

При необходимости – профилактика кандидоза соотвествующими препаратами: нистатин, леверин, флуконазол и др.

При анемии применяются комплексные препараты, содержащие железо (тардиферон, гино-тардиферон), лечение ФПН, метаболическая терапия.

При угрозе прерывания беременности – лечение, направленное на ее со-

хранение.

Показания к прерыванию беременности и досрочному родоразрешению при ИВМП

Пациентки с пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокого риска по возникновению осложнений в периоде гестации и перинатальной заболеваемости и смертности.

Степени риска по возникновению осложнений:

I степень риска – женщины с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности.

II степень риска – женщины с хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности.

III степень риска – женщины с гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки.

Пациенткам с I и II степенями риска разрешается беременность, с обязательной постановкой на диспансерный учет.

При III степени риска беременность противопоказана.

Эффективность лечения пиелонефрита при беременности:

–отсутствие жалоб;

–отсутствие изменений в клиническом анализе крови (лейкоциты – N, СОЭ – 15-20 мм/час, формула крови не изменена), нормальный гемоглобин,

213

биохимические показатели (норма уровня креатинина и мочевина);

–отсутствие изменений в анализе мочи и суточных ан. мочи по Нечипоренко, нормальный суточный диурез;

–отсутствие инфекционных возбудителей в моче или КОЕ не выше 103;

–нормальная картина УЗИ почек.

Особенности ведения родов. При пиелонефрите рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути. В родах следует назначать спазмолитики, анальгетики, проводить профилактику асфиксии плода.

Родоразрешение кесаревым сечением производится только по строгим акушерским показаниям.

У детей, рожденных женщиной с гестационным пиелонефритом, часто выявляются признаки внутриутробного инфицирования.

Рис. Алгоритм ведения пациенток с гестационным пиелонефритом

Эти новорожденные составляют группу высокого риска развития гнойносептических заболеваний. Им назначается антибактериальная и инфузионная терапия. При необходимости дети должны быть переведены в специализированный стационар по лечению соматической патологии (II этап неонатального наблюдения).

Особенности ведения послеродового периода. Следует помнить, что у многих женщин с бессимптомной бактериурией во время беременности дебют пиелонефрита может происходить в послеродовом периоде. Поэтому данная группа родильниц должна находиться под тщательным наблюдением терапевта с обязательным контролем общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко.

Лечение пиелонефрита в послеродовом периоде должно проводиться с

214

учетом лактации.

Антибиотиками выбора в данном случае следует считать цефалоспорины и полусинтетические пенициллины (зинацеф, зиннат, аугментин и др.).

Обязательными в лечении послеродовых пиелонефритов являются:

соответствующая диета, дезинтоксикационная терапия,

профилактика атонии мочевыводящих путей с помощью витаминов группы В.

Включение плазмафереза в комплексную терапию послеродовых пиелонефритов (особенно у женщин с аллергией к вышеперечисленным группам антибиотиков) позволяет эффективно и быстро достичь клинического результата и нормализовать показатели гомеостаза.

Профилактика ИМП в условиях женской консультации

Женщины, перенесшие острый гестационный пиелонефрит так же, как страдающие хроническим пиелонефритом, нуждаются в диспансерном наблюдении во время беременности с целью предотвращения обострений болезни. Они должны наблюдаться акушером-гинекологом, терапевтом и при необходимости консультироваться урологом.

Особенность наблюдения за этими женщинами заключается в исследовании мочи не реже 2 раз в месяц, а в 20-28 недель гестации – еженедельно.

При некотором увеличении количества лейкоцитов в моче или появлении жалоб на ухудшение самочувствия, боли в пояснице, субфебрилитет следует произвести пробу Нечипоренко, посев мочи, УЗИ почек. При подозрении на обострение пиелонефрита госпитализировать больную.

Обследование, кроме того, заключается в систематическом наблюдении за уровнем артериального давления, массой тела для своевременной диагностики часто присоединяющегося гестоза.

Профилактикой острого пиелонефрита является лечение имеющихся у беременной очагов инфекции: кариозные зубы, синусит, кольпит и др.

Практикуемое вне беременности профилактическое длительное лечение антибиотиками и антибактериальными препаратами беременным противопоказано из-за возможного неблагоприятного влияния на плод.

Химиопрепараты применяются только при остром пиелонефрите или обострении хронического. Но может широко использоваться фитотерапия: клюквенный морс или настои трав, канефрон, нефрокеа. Их антисептический, противовоспалительный, мочегонный эффект полезен не только в острой стадии болезни, но и в период ремиссии. С профилактической целью можно использовать иглорефлексотерапию. Полезно ежедневное пребывание в колен- но-локтевом положении 3-4 раза в день по 5-8 минут.

Диспансерное наблюдение предусматривает и тщательное наблюдение за состоянием плода, включая УЗИ его почек, позволяющее в ряде случаев диагностировать антенатально аномалии развития.

Через 3 месяца после родов всем женщинам, перенесшим гестационный пиелонефрит, рекомендуется произвести обзорный рентгеновский снимок по-

215