Материал: KNIGA_Akusherstvo

логического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. В большинстве случаев это будет хламидийный уретрит.

Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.

Острый цистит продолжается 7-10 дней, и если он затягивается, нужно исследовать почки.

При хроническом цистите, клиническая картина которого беднее, чем острого, цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость, неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые фибринозногнойными пленками, изъязвления.

Лечение цистита производится пероральными антибактериальными средствами: ампициллином, амоксициллином, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, нитроксолином, цефалексином, цефуроксимом и др. Курс лечения 5-7 дней.

Беременным противопоказано лечение норфлоксацином или монуралом, либо фторхинолонами, позволяющее ликвидировать цистит за 3 дня, однако у родильниц оно может применяться после временного прекращения грудного вскармливания.

При лечении инфекций нижних мочевых путей беременным рекомендуют аминопенициллины, цефалоспорины 1-2-3-го поколений, фосфомицин трометамол (однократно), альтернатива – амоксициллин, нитрофурантоин.

Беременным показано лечение цефалоспоринами 2-3-го поколений. Фосфомицин трометамол также не противопоказан к назначению беременным.

Лечение фторхинолонами во время беременности опасно развитием артропатий у плода.

Не рекомендуется применять с I триместра триметоприм, тетрациклины, а в III триместре – сульфаниламиды.

Схемы лечения острого цистита и бессимптомной бактериурии

Схема №1: амоксициллин/клавуланат 375-625 мг 2-3 раза в сутки 3 дня. Схема №2: цефуроксим/аксетил 250-500 мг 2-3 раза в сутки 3 дня, или

цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 3 дня, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки 3 дня.

Схема №3: фосфомицин/трометамол 3 г однократно.

Альтернативная схема: нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки 3 дня. В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотроп-ного антибактериального лечения, показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения и 2 недели после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы инфекции мочевых путей, прежде всего обструктивные уропатии.

Супрессивная схема: фосфомицин/трометамол 3 г каждые 10 дней, нитрофурантоин 50-100 мг 1 раз в сутки.

Оценка эффективности лечения:

отсутствие жалоб пациентки, анализ мочи без патологических изменений,

206

отсутствие инфекционного возбудителя при бактериологическом исследовании мочи сразу после лечения и спустя 1 месяц.

Инфекции верхних мочевыводящих путей (ИВМВП)

Пиелонефрит – самое частое и опасное заболевание почек у беременных. Представляет собой воспалительный процесс в почке с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани, обусловленный неспецифической бактериальной инфекцией, с вовлечением в этот процесс лоханок и чашечек.

Факторы риска, классификация. Воспалительный процесс может наблюдаться во время беременности, в родах и после родов, т.е. на протяжении всего гестационного периода. В связи с этим выделено понятие гестационный пиелонефрит.

Гестационный пиелонефрит – это не особая нозологическая форма, он лишь совпадает по времени с гестационным периодом. Возникновение и развитие гестационного пиелонефрита обусловлено наличием ряда факторов, среди которых ведущими являются: нарушение уродинамики верхних мочевыводящих путей и наличие инфекционного очага в организме.

Анатомические и физиологические изменения в половой и мочевыде-

лительной системах во время гестации способствуют возникновению и развитию мочевой инфекции, а также обострению существующего хронического процесса. Другой предрасполагающий фактор – исходное снижение неспецифической резистентности организма. Кроме того, вторичное иммунодефицитное состояние у значительной части женского населения фертильного возраста формируется на фоне высокого числа ЗППП.

Возбудителями гестационного пиелонефрита, в основном (65%), яв-

ляются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка, клебсиелла, протей) и энтерококк (23%).

Рис. Факторы, способствующие развитию пиелонефрита у беременных

У беременных в посевах мочи чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у родильниц возбудителем пиелонефрита является, как правило, энтерококк. Реже встречаются стафилококк, синегнойная палочка и др. Следует

207

отметить, что более чем в половине случаев (56%) преобладает смешанная флора. В отделяемом из цервикального канала у родильниц с гестационным пиелонефритом в 20% случаев обнаруживаются хламидии, в 34% – гарднереллы, в 46% – грибы рода Candida, в 31% случаев – уреаплазма, в 10% – генитальная микоплазма. У каждой третьей беременной с пиелонефритом диагностируется герпетическая инфекция (чистая или смешанная с другой вирусной патологией).

Лечение таких пациенток с ассоциированной вирусно-бактериальной инфекцией мочевыделительной системы представляет большие трудности, поскольку антибиотики не действуют на вирусы, и воспалительный процесс продолжается.

В обострении пиелонефрита при беременности велика роль энтеровирусов, которые являются тератогенным фактором для почек плода и служат фоном для врожденных аномалий развития мочеполовой системы и воспалительных заболеваний почек новорожденных.

Имеются литературные данные о выделении ЦМВ в моче новорожденных от беременных с ЦМВ.

Пути проникновения инфекции в почку различны: гематогенный, уриногенный и др. Инфицирование происходит в основном гематогенным путем. Возможность проникновения возбудителей инфекции в почку по лимфатическим путям маловероятна, так как движение лимфы при отсутствии воспалительного процесса в почках имеет направление от почек, а не наоборот. Ретроградный ток лимфы возникает только при лимфадените, т.е. при уже имеющемся воспалении. Уриногенный, восходящий путь проникновения инфекции в почку реализуется при наличии пузырно-мочеточниковых рефлюксов и особенно – пиелоренальных рефлюксов.

208

ся потрясающие ознобы, сопровождающиеся высокой температурой, сильной головной болью, ломотой во всем теле, тошнотой, временами рвотой, с последующим обильным потоотделением и снижением температуры, иногда до нормальных цифр. Дыхание и пульс учащены, язык сухой. В промежутках между ознобами больные обычно вялы, адинамичны.

В процессе развития заболевания к общим симптомам постепенно присоединяются локальные: боли в поясничной области, соответствующей стороне поражения, с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, большие половые губы, бедро. Иногда боль определяется по ходу мочеточника. Усиление болей заставляет думать о переходе воспалительного процесса на капсулу почки или околопочечную клетчатку. Возникающее у больных через определенные промежутки времени гектическое повышение температуры тела можно связать с развитием в почке множественных гнойных очагов.

Спустя несколько дней от начала заболевания боль локализуется в области пораженной почки; по ночам отмечается усиление боли, особенно в положении больной на спине или на стороне, противоположной больной почке. Нередко боль появляется или усиливается при глубоком вдохе, кашле.

При бимануальной пальпации на пораженной стороне отмечается болезненность и напряжение мышц живота. Наблюдается болезненность при пальпации в определенных точках: сзади на уровне перекреста нижнего края ХII ребра с длинными поясничными мышцами и спереди соответственно верхней «мочеточниковой» точке, которая расположена на три поперечных пальца слева и справа от пупка. У некоторых больных имеются явления сколиоза в сторону пораженной почки.

Симптом Пастернацкого не всегда бывает положительным.

Серозный пиелонефрит протекает при субфебрильной или даже нормальной температуре, без ознобов, симптомов интоксикации и часто без болей в пояснице. Распознается он преимущественно по лабораторным признакам.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса – явление весьма частое. Ему присущи тупые боли в поясничной области, усиливающиеся при движении и физической нагрузке, головная боль, быстрая утомляемость, общая слабость. Однако часто женщины никаких жалоб не предъявляют. Симптом Пастернацкого может быть положительным. У 16% женщин отмечается гипохромная анемия. В анализах мочи определяется умеренная протеинурия (менее 1 г/л), лейкоцитурия, микрогематурия, которая возможна и в отсутствии камней в почках и мочеточниках. Анализы мочи нужно делать несколько дней подряд, однократное исследование редко дает указание на пиелонефрит.

Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности имеет типичные особенности, обусловленные степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей.

Если в I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота и наружные половые органы (при этом боли по своему характеру напоминают почечную ко-

210