Материал: KNIGA_Akusherstvo

и управления риском RADICAL, включающую повышение осведомленности медицинского персонала, применение схем безопасности, сбор и анализ данных по безопасности пациентов.

Звеньями стратегии безопасности являются: 1) оптимизация состояния здоровья женщин до беременности при наличии фоновых заболеваний; 2) использование тактики контроля местной инфекции (гигиена рук или изоляция септических пациентов), антибиотикопрофилактика при контактах и выявление внегоспитальных инфекций; 3) использование Модифицированных индексов ранней акушерской опасности; 4) использование "Алгоритма интенсивной терапии для выживания при сепсисе" или стандартов/протоколов конкретного стационара; 5) эффективное междисциплинарное взаимодействие сотрудников медицинской организации.

9.2. Лактационный мастит

Грудное вскармливание (ГВ) имеет огромное значение как для физического и психоэмоционального здоровья новорожденного, так и для здоровья женщины после родов и в отдаленном будущем. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только исключительно ГВ до 6 месяцев может снизить детскую смертность на 10%. Согласно данным научнодоказательной медицины, ГВ является наиболее сбалансированным видом кормления для ребенка наиболее раннем периоде жизни, действенным методом профилактики желудочно-кишечных и инфекционных заболеваний, вносит бесценный вклад в нормальное физическое, интеллектуальное, эмоциональное и социальное развитие ребенка. Раннее начало ГВ способствует физиологическому течению послеродового периода, ускоряет инволюцию матки, снижает частоту гнойно-септических осложнений, уменьшает кровопотерю и риск послеродового кровотечения. Исследованиями доказано, что лактация снижает отдаленные риски рака молочной железы (РМЖ), рака яичников и онкозаболеваний матки, способствует профилактике мастопатий, улучшению минерализации костной ткани и снижению риска перелома тазовой кости в постклимактерии.

Согласно рекомендациям ВОЗ, оптимальным считается исключительно ГВ до шести месяцев и его продолжение до двух лет с соответствующим докормом.

В то же время, в период ГВ возможен ряд нарушений, самым частым из которых является лактационный мастит (шифр О91 в соотвеоствии с МКБ

10).

Мастит – воспаление паренхимы и интерстиция ткани МЖ. Мастит следует дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями кожи, подкожной клетчатки МЖ (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона), которые объединяют в понятие «парамастит». Острый мастит чаще всего (82-87% слу-

622

чаев) встречается в послеродовом периоде при кормлении грудью (лактационный мастит). Чаще развивается в первый месяц после родов. Многие факторы рассматриваются как способствующие возникновению мастита, но только 2 являются основными: застой молока и инфекция. В случае лактостаза и в начальных стадиях мастита необходимо продолжать ГВ. Серозноинфильтративный мастит прогрессирует до деструктивного только в 4% случаев, если происходит регулярное опорожнение МЖ, и в 79% - в случае отказа от ГВ.

Этиология, патогенез. Источником инфекции являются бациллоносители, больные с хроническими очагами гнойно-воспалительных заболеваний. Резервуаром является воздух в помещении, предметы ухода, белье. Входными воротами для микроорганизмов чаще всего являются трещины сосков, реже – распространение инфекции гематогенным или лимфогенным путем.

В результате застоя молока увеличивается число бактерий в молоке и молочных ходах. Происходит молочнокислое брожение молока, что приводит к разрушению протоков и альвеол. При сдавливании тканей нарушается кровообращение, возникает венозный застой, отек, что создает дополн6ительные условия для развития инфекции.

Микробиология. Основной микроорганизм – Staphylococcus aureus (70% случаев). На втором месте – Staphylococcus epidermidis (25%). Реже встречают-

ся β-hemolytic streptococcus, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas picetti, Bacteroides, Мycobacteria, и Actinomyces.

Анаеробы могут определяться при гнойном процессе. Однако Staphylococcus превалирует.

Хирургическая классификация маститов:

I. По причине:

1.Неспецифический.

2.Специфический.

II. По функциональному состоянию МЖ:

1.Лактационный.

2.Нелактационный.

III. По течению воспалительного процесса:

1.Острый.

2.Хронический.

IV. По распространенности процесса:

1. Ограниченный.

2. Диффузный.

V. По характеру (стадии) воспаления:

1.Серозный.

2.Инфильтративный.

3.Гнойный (деструктивный): а) абсцедирующий;

б) инфильтративно-абсцедирующий;

623

в) флегмонозный; г) гнойно-некротический. 4. Гангренозный.

VI. По локализации и глубине поражения:

1.Поверхностный: а) подкожный; б) субареолярный.

2.Глубокий:

а) интрамаммарный; б) ретромаммарный.

Клиника, диагностика. Своевременная диагностика и лечение ранних форм мастита позволяют в большинстве случаев добиться обратного развития процесса, предупреждают переход его в гнойную, деструктивную фазу.

Особенно сложно дифференцировать от лактостаза ранние формы мастита, тем более, что при инфицировании лактостаз может переходить в мастит в течение 1-2 дней.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры, озноба, слабости, резкой боли в МЖ. Грудь увеличивается в размере, пальпация болезненна, границы инфильтрата определяются нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. В крови – лейкоцитоз до 10-12 Г/л, скорость оседания эритроцитов ускорена до 20-30 мм/час. При несвоевременном начале лечения процесс может перейти в инфильтративную фазу, для которой характерна большая выраженность клинических признаков воспаления, тяжесть общего состояния женщины. Уплотнение в МЖ становится более четко ограниченным. В крови наблюдается тенденция к моноцитозу и эозинофилии. У 80% больных температура тела повышается до 38-41°С.

Переход начальных форм мастита в гнойную форму характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления, выраженными признаками интоксикации. Температура тела постоянно высокая или гектическая. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, появляется флуктуация. Могут также присоединяться явления лимфангоита, регионального лимфаденита. Абсцессы могут локализоваться в поверхностных или глубоких отделах с распространением в ретромаммарное пространство.

Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при гангренозной форме мастита: температура тела достигает 40-41°С; тахикардия; МЖ резко увеличена; кожа отечна, с пузырями, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза; отек распространяется на окружающие ткани; в крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью лейкоцитов; в моче определяется белок.

Бактериологическое исследование молока позволяет скорректировать антибактериальную терапию.

«Золотым стандартом» при проведении дифференциальной диагностики разных стадий мастита является УЗИ. Этот метод высокоинформативен, дос-

624

тупен, безвреден и может быть многократно использован в динамике. Проведение УЗИ помогает определить стадию мастита и может иметь принципиальное значение в выборе тактики, особенно при спорной клинической картине, при глубокой локализации мастита, при большом размере МЖ.

Лечение. Подходы к лечению лактостаза, ранней стадии мастита (серозная, инфильтративная) и гнойно-деструктивных форм имеют принципиальную разницу.

Основные принципы лечения мастита:

соответственно форме и стадии процесса. раннее начало лечения; своевременная регулярная эвакуация молока;

продолжение ГВ, если возможно, но при гнойных стадиях – после хирургического лечения;

элиминация возбудителя (антибактериальная терапия); одновременное лечение трещин сосков.

Как только установлен диагноз мастита, при любой стадии необходимо незамедлительно начинать антибактериальную терапию, чтобы гарантировать оптимальный результат. В отличие от лактостаза, который не требует антибактериальной терапии.

В начальных стадиях мастита показана комплексная терапия, в деструктивной фазе – оперативное лечение с целью дренирования согласно принципов классической хирургии.

Лечение может проводиться или в амбулаторных условиях, или в стационаре – в зависимости от состояния пациентки. В случае амбулаторного лечения системные признаки должны быть ограничены умеренной лихорадкой и недомоганием, повторный осмотр и оценка состояния пациентки обязательны в течении 24-48 часов. В случае отсутствия положительной динамики пациентка должна быть госпитализирована. При высокой лихорадке, выраженном нарушении общего состояния матери, признаках интоксикации проводится госпитализация при обращении.

Основные требования к антибиотикам, которые применяются во время лактации: безопасность для матери и новорожденного; широкий спектр действия; достаточная концентрация и тропность к тканям МЖ; комплаентность (удобный для пациентки способ и режим применения). Антибиотики, относительно безопасные для ребенка при кормлении грудью: пенициллины, макролиды, цефалоспорины.

Запрещены при ГВ: сульфаниламиды, линкозамины, производные имидазола, тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин. В случае необходимости применения антибактериальных препаратов именно этих групп с целью сохранения лактации рекомендуется ГВ прервать, молоко сцеживать. Возобновление кормления возможно с учетом фармакодинамики препаратов.

Продолжительность антибактериальной терапии большинством авторов рекомендуется от 5 до 10 дней. После клинического выздоровления лечение

625