Материал: KNIGA_Akusherstvo

сока – новорожденный выживает в 31% случаев. Случай J. Damien и K. Lai (2013) представляет собой – это четвертое сообщение о системном противогрибковом лечении матери по поводу хориоамнионита, вызванного C. glabrata, до родоразрешения при наибольшей описанной на сегодняшний день длительности внутриутробной противогрибковой терапии.

Патогенез

В результате повреждения или инфицирования тканей в организме человека развивается сложная и многокомпонентная последовательность реакций, направленных на предотвращение дальнейшей тканевой деструкции, на изоляцию и уничтожение патогена, активацию репаративных процессов и восстановление исходного гомеостаза. Инициация и основные этапы развития воспалительного ответа контролируются главным образом провоспалительными цитокинами, которые вырабатываются макрофагами, нейтрофилами и Т- клетками в ответ на действие повреждающего агента. Защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется только тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления, напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию повреждения органов и тканей организма. В нормальных условиях в организме поддерживается равновесие провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, тогда как при ССВО в результате массивной агрессии повреждающего фактора происходит неконтролируемая избыточная активация провоспалительных медиаторов, которые запускают каскад реакций, приводящих к массированному повреждению тканей и, как следствие, развитию полиорганной недостаточности.

Развитие ССВО разделяют на пять стадий:

1.начальная (индукционная) стадия – представлена локальным воспалительным ответом на воздействие повреждающего фактора;

2.каскадная (медиаторная) стадия – характеризуется избыточной продукцией медиаторов воспаления и их выбросом в системный кровоток;

3.стадия вторичной аутоагрессии, для которой характерно развитие клинической картины ССВО, формирование ранних признаков органной дисфункции;

4.стадия иммунологического паралича – характеризуется глубокой им-

муносупрессией и возникновением поздних органных нарушений;

5.терминальная стадия.

Ключевым звеном развития полиорганной недостаточности при ССВО является повреждение сосудистого эндотелия. Формирование эндотелиальной дисфункции происходит под воздействием широкого спектра медиаторов воспаления и обуславливает активацию процессов коагуляции, системы комплемента, клеток крови, в первую очередь макрофагов и нейтрофилов. Активация экспрессии лейкоцитарных и эндотелиальных молекул адгезии, продукции хемокинов эндотелиальными клетками способствует миграции клеток крови через сосудистую стенку, что также вносит вклад в прогрессирование ткане-

616

вых повреждений. Под действием цитокинов происходит избыточная продукция NO, что во многом предопределяет развитие шока. Сочетание повышенной проницаемости сосудистой стенки с практически полным отсутствием тонуса гладкой мускулатуры приводит к развитию рефрактерной гипотензии при септическом шоке.

Под действием провоспалительных цитокинов происходит системная активация процессов коагуляции, поэтому неотъемлемой частью патогенеза ССВО является ДВС – синдром, характеризующийся сменой фаз гиперкоагуляции и коагулопатии потребления и развитием геморрагических, тромботических и ишемических повреждений.

Прогрессирующие нарушения работы сердечно-сосудистой системы, увеличение проницаемости сосудистой стенки, дефицит объема циркулирующей крови, неспособность поврежденного эндотелия участвовать в адекватной регуляции сосудистого тонуса – все это приводит к развитию шока и возникновению дисфункции жизненно важных органов (развитию шоковых органов).

В ответ на неконтролируемый избыточный выброс провоспалительных цитокинов происходит генерализованная активация пртивовоспалительных цитокинов. Эти процессы приводят к развитию иммунологического паралича и сопровождаются высокой летальностью.

Терминальная стадия ССВО характеризуется полной дисрегуляцией иммунных механизмов и развитием необратимой полиорганной недостаточности.

Клинические проявления материнского сепсиса

Симптомы и признаки сепсиса могут иметь стертый характер. Первоначальные симптомы могут маскироваться физиологическими изменениями со стороны сердечнососудистой, дыхательной и иммунной систем матери, характерными для беременности.

Могут наблюдаться гриппоподобные симптомы. Ангина и симптомы инфекции верхних дыхательных путей могут указывать на наличие GAS. Рвота и диарея – признаки тяжелого инфекционного поражения. Симптомы могут быть связаны с той или иной системой органов (например, боль в надлобковой области и в боку при уросепсисе). Повышение температуры тела присутствует не всегда, может отмечаться и гипотермия. Самостоятельное применение анальгетиков и антипиретиков пациенткой до обращения за медицинской помощью может привести к ложному улучшению. При сепсисе не исключены дистресс и/или гибель плода. При наличии признаков сепсиса у женщины в амбулаторных условиях показана срочная госпитализация.

Септический шок (SIRS) определяется как тяжелый сепсис сопровождающийся токсемией, нарушениями гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия, которые развиваются несмотря на проведение адекватной инфу- зионно-трансфузионной терапии. При септическом шоке к клинической картине тяжелого сепсиса присоединяются:

артериальная гипотензия не поддающаяся коррекции путем адекватно-

617

го восполнения жидкости; ЧСС более 100 уд/мин.; ЧДД более 25 в минуту; нарушения сознания;

олигурия (диурез менее 30 мл/час); гипоксемия (РаО2 менее 75 мм. рт. ст. при условии дыхания атмосфер-

ным воздухом);

Sp О2 менее 90 %;

уровень лактата выше 1,6 ммоль/л; появление петехиальной сыпи и участков нероза на кожных покровах.

Обследование и наблюдение

Следует провести развернутое обследование: максимально полный клинический и биохимический анализ крови (с определением уровня мочевины, электролитов, С-реактивного белка), бактериологическое исследование крови, анализ газового состава артериальной крови и измерение уровня лактата в плазме, бактериологическое исследование мазков отделяемого влагалища, – и начать эмпирическую антибактериальную терапию. При наличии симптомов тонзиллита или фарингита требуется взять мазок из зева. На анализ состава микрофлоры (бактериоскопическое и бактериологическое исследования) также отправляют биологические жидкости (моча, мокрота, спинномозговая жидкость, раневое отделяемое, сцеженное грудное молоко). При наличии диареи следует получить образец стула и провести исследование на токсин C. difficile. Для обнаружения источника инфекции проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки и/или брюшной полости, ультразвуковое сканирование органов и систем, компьютерная или магнитнорезонансная томография.

На раннем этапе целесообразно провести совместный осмотр ex consilium

всоставе акушера-гинеколога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, микробиолога для выработки совместного решения по тактике ведения.

При клиническом ухудшении необходим своевременный перевод пациентки в ОРИТ. В зависимости от конкретной ситуации, необходим мониторинг состояния плода или экстренное родоразрешение.

Лечебная тактика

Комплекс мер по лечению тяжелых септических осложнений следует начинать безотлагательно. Пациентка немедленно помещается в отделение интенсивной терапии.

Втечение первых 6 ч необходимо обеспечить: внутривенное введение высоких доз антибиотиков широкого спектра (как можно раньше), обязательно

впервый час после постановки диагноза "тяжелый сепсис" или "септический шок". Забор крови на посев следует осуществить до введения антибиотиков, однако проведение этого анализа не должно служить основанием для откладывания начала антибиотикотерапии. Для удаления источника сепсиса может

618

потребоваться хирургическое вмешательство.

Необходимо помнить о возможном быстром ухудшении состояния пациентки и проявить готовность своевременно и безотлагательно обеспечить циркуляторную поддержку (при помощи гидратации, инотропной поддержки и мониторинга функции сердечно-сосудистой системы в условиях контролируемой интенсивной терапии). Алгоритм реанимационных мероприятий, направленных на выживание при сепсисе – международное руководство по ведению тяжелого сепсиса и септического шока. Лечение сепсиса следует начать незамедлительно (в течение 6 ч после возникновения подозрения или постановки диагноза "тяжелый сепсис"), поскольку увеличение промежутка времени до начала терапии сопряжено с 76% увеличением риска госпитальной смерти. Согласно рекомендациям RCOG, лечение септического шока следует проводить в соответствии с руководством по выживанию при сепсисе.

К осложнениям со стороны матери относятся: респираторный дистресссиндром взрослых, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболия, сердечнососудистый коллапс, церебральная ишемия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Прогноз ухудшается при запоздалой постановке диагноза, наличии тяжелых фоновых заболеваний, недостаточном ответе на гидратацию, снижении сердечного выброса, снижении сатурации, повышении уровня лактата в сыворотке более 4 ммоль/л и развитии полиорганной недостаточности.

Антибактериальное лечение следует проводить в течение 7-10 дней на фоне мониторинга. Следует обращать внимание на недостаточную широту терапевтического эффекта антибиотиков, сопутствующие патологические состояния и признаки непереносимости лекарственных препаратов. При крайне тяжелых состояниях, если подозреваемая инфекция GAS не отвечает на терапию первой линии, рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина (в дозе 1-2 г/кг массы тела), что в ряде случаев позволяет обезвредить бактериальные токсины.

Рутинное применение антибиотиков показано при хирургическом или медикаментозном прерывании беременности. Профилактическое применение антибиотиков при ПИОВ и ДИОВ ассоциировано со снижением риска хориоамнионита и эндометрита. RCOG рекомендует применение антибиотиков широкого спектра после восстановления анального сфинктера при акушерских травмах.

Преимущества профилактического назначения антибиотиков для снижения частоты инфекционных осложнений у женщин, которым проводится кесарево сечение, неоспоримы. Ампициллин и цефалоспорины I поколения в равной степени эффективны для снижения риска послеродового эндометрита. Однократная доза цефалоспорина I поколения столь же эффективна, как многократные дозы препаратов широкого спектра. Несмотря на единое мнение, о применении антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений после кесарева сечения, время введения антибактериальных препаратов – до

619

сих пор активно обсуждается. Некоторые врачи выступают за предоперационное введение, тогда как другие рекомендуют вводить антибиотик после наложения зажима на пуповину. Последние данные свидетельствуют в пользу предоперационного введения: частота послеродового эндометрита в сравнении с интраоперационным введением снижается на 41 %.

Американским обществом инфекционных болезней рекомендовано применение противогрибковых препаратов класса эхинокандинов при диссеминированной инфекции, вызванной C. glabrata. Каспофунгин и анидулафунгин проникают через плаценту, однако исследования у животных показали эмбриотоксичность при использовании на очень ранних сроках гестации. При этом каспофунгин весьма успешно применялся у недоношенных новорожденных при лечении сепсиса, вызванного резистентными к флуконазолу и амфотерицину Candida parapsilosis. Амфотерицин В проникает в ткани плода и длительно сохраняется в них. Липосомальный амфотерицин, по-видимому, обладает эффективностью и безопасностью во время беременности. Candida glabrata обладает повышенной резистентностью к азолам, в частностик флуконазолу, однако, как правило, чувствительна к амфотерицину В. Амфотерицин В редко используется при инвазивном кандидозном поражении во время беременности; в основном его применяют при лечении беременных с криптококкозом, кокцидиоидомикозом и бластомикозом. Он успешно использовался для терапии при хориоамнионите, вызванном C. albicans, а также для внутривенных инфузий при ассоциированном с C. Glabrata сепсисе у новорожденных.

Удовлетворительные показатели эрадикации носительства и вульвовагинита, вызванного C. glabrata, отмечены после применения интравагинальной борной кислоты, амфотерицина и флуцитозина у женщин с азолрезистентными C. glabrata, а также при упорном вульвовагините, вызванном C. glabrata.

Реабилитация и профилактика

Прогрессирование от ССВР до септического шока у небеременных можно установить по ряду объективных витальных показателей и лабораторных параметров. Основываясь на этих критериях, эксперты в области интенсивной терапии и инфекционных заболеваний разработали руководства по лечению тяжелого сепсиса и септического шока в рамках проекта "Пережить сепсис". Этот проект подчеркивает необходимость правильной оценки степени тяжести сепсиса, что позволяет своевременно установить случаи, сопровождающиеся риском быстрого ухудшения состояния пациентов. Разработано множество систем оценки степени тяжести сепсиса, однако ни в одной из них беременные не входили в первичную популяцию исследования.

620