Материал: KNIGA_Akusherstvo

тщательно собрать анамнез с акцентуацией вопросов на возможных причинах возникновения инфекционного процесса. После этого приступают к осмотру больной. Осмотр обязательно производится по всем органам и системам, с измерением температуры тела, АД, ЧСС, частоты дыхательных движений. В случае оперативных вмешательств – тщательно осматривается послеоперационная рана. Изучается состояние венозных сосудов ног. После этого приступают к осмотру женщины на гинекологическом кресле, обращая внимание на количество и характер влагалищных выделений, состояние слизистой влагалища и шейки матки, состояние матки, придатков и окружающих их тканей. Все полученные данные заносятся в первичную медицинскую документацию.

Из лабораторных данных необходимо обязательно иметь развернутый общий анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, анализ выделений из влагалища, бакпосевы крови, мочи, выделений из влагалища, отделяемого из послеоперационной раны (при ее наличии).

Выполняется ультразвуковое исследование, рентгенологическое – по показаниям.

ЛЕЧЕНИЕ

При лечении пациенток с инфекционными осложнениями после родов необходимо использовать мультидисциплинарный подход. Ведущая роль в организации и проведении лечебного процесса возлагается на врача акушерагинеколога.

Вслучаях нарушения гемодинамики необходимо немедленное проведение ее коррекции путем назначения инотропной терапии и выполнения адекватной состоянию пациентки инфузионной терапии. При неэффективности инфузионной терапии, врачом анестезиологом могут использоваться глюкокортикостероидные препараты.

Центральным звеном в цепи лечебных мероприятий является антибиотикотерапия. Антибактериальная терапия проводится в расчете на подавление роста всего прогнозируемого спектра возбудителей акушерской инфекции (грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий, анаэробов), так как начинается она, как правило, до получения результатов бакпосевов.

Вслучае возникновения легких форм эндометрита после родов через естественные родовые пути иногда бывает достаточно назначения одного антибиотика широкого спектра действия.

Для лечения легко текущего эндометрита после оперативных родов желательна комбинация полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами и нитроимидазолами. В некоторых случаях используют цефалоспорины III генераций в комбинации с нитроимидазолами.

При тяжелом течении послеродового инфекционного процесса или же если клиническая картина не улучшается в течение 48-74 часов после начала лечения, следует заподозрить резистентность возбудителя к применяемым антибиотикам. Антибиотик необходимо заменить в соответствии с результатами бактериологических исследований. Если бакпосевы не выполнялись, то при

596

тяжелом течении инфекции следует назначать более мощные антибиотики: цефалоспорины III поколения, карбопенемы, уреидопенициллины, аминопенициллины и др.

При кормлении грудью предпочтение отдается назначению пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов и аминогликозидов. В то же время кормящим нежелательно назначать тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды, имидазолы, карбопенемы.

Взависимости от лабораторных показателей, и под их контролем, проводится коррекция метаболических процессов и назначаются препараты улучшающие микроциркуляцию в тканях (антикоагулянты,эубиотики, санация влагалища).

Вопрос применения стероидных препаратов является дискутабельным, поэтому их назначение производится анестезиологом в процессе поддержания

ирегуляции витальных функций.

Вкомплекс лечебных мероприятий входит выявление и санация очага воспаления.

Послеродовой эндометрит

Одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде является послеродовой эндометрит.

Эндометритом называют воспаление поверхностного слоя эндометрия, которое чаще развивается через 48-72 часа после родов. Эндомиометрит – это распространение воспаления с базального слоя эндометрия до миометрия.

Панметрит – это распространение воспаления с эндометрия и миометрия до серозного слоя матки.

Выделяют следующие клинические формы эндометрита:

классическая; стертая; абортивная;

эндометрит после кесарева сечения.

Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5%, 80 % послеродовых эндометритов сопряжены с операцией кесарева сечения. Частота тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относятся перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, тромбофлебиты таза, составляет менее 2% от общего количества эндометрита. Но именно на их долю приходится значительное количество случаев материнской смертности.

Эндометрит является начальным локализованным проявлением динамически развивающегося септического процесса. Запоздалая его диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции, вплоть до возникновения ее генерализованных форм. В ряде случаев послеродовой эндометрит имеет стертое или бессимптомное течение. В этих случаях прогрессирование воспалительного процесса в матке может наступить после выписки родильницы из стационара.

Патогенез

597

Основными путями распространения инфекции при эндометрите являют-

ся:

а. восходящий, который связан с повышенной ролью в этиологии гнойновоспалительных заболеваний условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище беременной женщины. Особенно это свойственно неспецифическим микробам – стафилококкам, стрептококкам;

б. гематогенный; в. лимфогенный;

г. интраамниальный, связанный с внедрением в акушерскую практику инвазивных методов исследования (амниоскопия, амниоцентез, кордоцентез, редукция эмбрионов при многоплодной беременности и др.).

Воспалительный процесс может развиваться и в результате активизации нормальной эндогенной флоры влагалища, например, при ослаблении защитных сил организма или местного иммунитета, изменений эндокринной системы вследствие внешнего воздействия (роды, аборт, внутриматочные контрацептивы).

Существенная роль в возникновении и течении инфекционного процесса в послеродовом периоде принадлежит защитным механизмам и, в частности, состоянию иммунитета. Установлено, что даже у здоровых женщин во время беременности и в ранние сроки послеродового периода наблюдается транзиторный частичный иммунодефицит.

По своей сути эндометрит – это проявление раневой инфекции. Внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную рану, заживление которой протекает согласно общебиологическим законам заживления любой раны. При этом на первом этапе происходит очищение внутренней поверхности матки через воспаление (I фаза раневого процесса) с последующей эпителизацией и регенерацией эндометрия (II фаза раневого процесса). Одним из основных механизмов патогенеза развития хронического воспалительного заболевания половых органов является состояние эндогенной интоксикации. Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с хроническим воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях. Нерациональная, часто необоснованная антибактериальная терапия и возвратная инфекция поддерживают этот процесс.

Важную роль в патогенезе хронического воспалительного процесса играет иммунная система. Некоторыми исследователями было показано, что вялотекущие рецидивирующие заболевания матки и придатков сопровождаются развитием у таких больных состояния вторичного иммунодефицита, снижающего сопротивление организма к инфекциям. Уровень снижения функциональной активности иммунной системы зависит от длительности патологиче-

598

ского процесса.

Диагностика

Критерии диагностики послеродового эндометрита (со вторых суток после родов):

1. Клинические данные:

жалобы на общую слабость, боли внизу живота; анамнез указывающий на роды 48-72 часа назад с риском инфицирова-

ния;

данные полного клинического осмотра.

2.Неоднократный подъем температуры от 37,5 0С и выше.

3.Лейкоцитоз от 12000 и выше.

4.Палочкоядерные нейтрофилы от 10% и более.

5.Болезненность и пастозность матки при влагалищном исследовании.

6.Гноевидные лохии.

Клиническая картина болезни всегда тяжелая. На 2-4сутки послеродового периода появляется сильный озноб с подъемом температуры тела до высоких цифр (40 и выше), тахикардия, выраженная общая слабость, усталость головная боль, жажда, родильницы указывают на потерю аппетита и сильную потливость. Лихорадка носит гектический характер с утренними понижениями и вечерними подъемами.

Матка задерживается в своем обратном развитии, нередко беспокоят болезненные ее сокращения. При влагалищном исследовании матка умеренно болезненна, особенно по боковой поверхности, тестовой консистенции. Выделения в первые дни кровянистые, кровянисто-гнойные, в дальнейшем гнойные с неприятным характерным запахом. Следует помнить, что в первые сутки после родов эти критерии неинформативны.

Бактериологическое определение этиологической картины микрофлоры в количестве более или равно 104 КОЕ/мл.

Отдельно следует сказать об ультразвуковом исследовании, которое применяется достаточно часто при диагностике. Этот метод является мало чувствительным, но достаточно специфичным. В итоге эффективность ультразвукового исследования составляет около 50%. Он имеет диагностическую ценность для определения патологических включений в полости матки.

С целью своевременного выявления признаков генерализации процесса, необходимо привлечение к обследованию врачей смежных специальностей – терапевтов, кардиологов, нефрологов, хирургов, инфекционистов и др.

Лечение

консервативное; хирургическое; комбинированное.

Основными компонентами лечения эндометрита являются антибактериальная, инфузионная, десенсибилизирующая, утеротоническая, местная, при необходимости антикоагулянтная, гормональная, иммуностимулирующая те-

599

рапия, а также немедикаментозные методы.

Принципы рациональной антибиотикотерапии послеродового эндометри-

та:

антибиотики должны назначаться с учетом чувствительности выделенного возбудителя;

необходимо добиваться создания нужной концентрации в очаге инфек-

ции;

необходимо учитывать влияние антибиотика на мать и лактацию, хотя кормление грудью при проведении антибиотикотерапии в большинстве случаев не рекомендуется.

К сожалению, дождаться грамотного результата бактериологического исследования, который получается только через несколько дней, не применяя антибиотиков в лечении послеродового эндометрита, мы не можем. Поэтому назначать антибиотикотерапию приходится эмпирически.

В указанных случаях рекомендуется назначать: сочетание аминогликозидов с линкозамидами; сочетание цефалоспоринов с метронидазолом; защищенные аминопенициллины.

Основным недостатком первых двух комбинаций является то, что они не действуют на энтерококки. В результате появилась третья стратегическая программа, в ней предусматривается применение аминопенициллинов с добавлением ингибиторов бета-лактамаз (защищенных аминопенициллинов).

Основные режимы:

амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам, амоксициллин/клавуланат 1-2 г 3-4 раза в сутки;

линкозамиды (линкомицин или клиндамицин) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или нетилмицин); гентамицин 240-320 мг в однократном введении + клиндамицин 600-900 мг 3 раза в сутки.

Альтернативные режимы:

цефалоспорины 2-4 поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефепим) в сочетании с метрониазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин); цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки; цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки;

фторхинолоны (ципрофлоксацин или офлоксацин) в сочетании с метронидазолом или линкозамидами (линкомицин или клиндамицин);

карбапенемы.

При поздних эндометритах необходимо дополнительное пероральное назначение доксициклина или макролидов (азитромицин однократно, эритромицин, кларитромицин или спирамицин).

Длительность терапии

600