Материал: KNIGA_Akusherstvo

при болезни Иценко-Кушинга) небольшое, но прогрессирующее увеличение содержания в плазме кортикотропина и дву- и троекратное повышение уров-

ня общего и свободного кортизола.

Для подтверждения диагноза беременности следует учитывать отсутствий дневных колебаний уровня кортизола в плазме крови, повышенное выделение с мочой 17-оксикортикостероидов, отсутствие снижения уровня кортизола в плазме крови при пробе с дексаметазоном.

Так как гормональные исследования не всегда позволяют поставить окончательный диагноз, широкое применение в клинике нашли инструментальные методы. При подозрении на болезнь Иценко-Кушинга у всех больных показано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) надпочечников.

Этот метод менее информативен, чем компьютерная томография, но его безвредность, безопасность и большая доступность позволяют рекомендовать широкое использование УЗИ у беременных. При сомнениях в правильности диагноза можно прибегнуть к компьютерной томографии надпочечников. Хо-

тя лучевая нагрузка при этом методе и находится на верхней границе допустимой при беременности дозы, исследование в этом случае следует считать показанным, так как кортикостерома у беременных выявляется не столь редко и почти в 30 % случаев имеет злокачественный характер.

По данным рентгенокраниографии, только через несколько лет от начала болезни турецкое седло становится разреженным и слегка увеличенным в размерах, так как кортикотропные аденомы имеют малые размеры. Часто выявляется разлитая или очаговая порозность костей, прилегающих к турецкому седлу. В этой ситуации может быть показана МРТ.

Исходя из динамики изменения состояния турецкого седла, при диагностике данного заболевания необходимо обратить внимание на анамнез, общий статус и данные лабораторного исследования гормонов. Для установления диагноза и дифференциальной диагностики используют гормональные пробы с дексаметазоном, метапироном. При дексаметазоновой пробе происходит снижение суточной экскреции 17-ОКС на 15 % и более вследствие торможения дексаметазоном выработки гипофизом АКТГ с последующим уменьшением экскреции 17-ОКС.

При проведении пробы с метапироном (по 500 мг каждые 4-6 ч в течение суток) усиливается экскреция 17-ОКС. Метапирон подавляет выработку 11гидроксилазы – фермента, участвующего в конечном этапе синтеза кортизола, что вызывает снижение его секреции и приводит к усилению секреции АКТГ (по системе обратной связи), при этом повышается уровень 17-ОКС.

При болезни Иценко-Кушинга уровень 17-ОКС значительно повышается в отличие от синдрома Иценко-Кушинга.

Пользу в установлении диагноза может оказать определение АКТГ (особенно при АКТГ-зависимых формах гиперкортицизма).

Кортикотропную аденому гипофиза от кортикостеромы надпочечников и

586

гиперплазии надпочечников можно дифференцировать и рентгенологически. При кортикотропной аденоме гипофиза надпочечники подвергаются гиперплазии и тень их на рентгенограммах бывает более интенсивной, чем при опухоли надпочечников (кортикостероме).

Течение беременности. Осложнения. В случае наступления беременно-

сти при активной стадии вторичного гиперкортицизма она должна быть обязательно прервана в ранние сроки.

Благоприятный прогноз течения беременности и исхода родов при болезни Иценко-Кушинга возможен только при полной ремиссии заболевания, при нормализации артериального давления, углеводного обмена и адекватной заместительной терапии.

Вопрос о возможности пролонгирования беременности решается при совместной консультации эндокринолога, специалиста по лучевой диагностике и акушера-гинеколога.

Беременность у этих больных представляет собой фактор высокого риска для жизни матери и ребенка.

Независимо от характера лечения (медикаментозное, лучевое, хирургическое) нормальное течение беременности при болезни Иценко-Кушинга наблюдается лишь в 30 % случаев.

Типичные осложнения беременности при данной патологии: угроза прерывания беременности в ранние сроки; самопроизвольные аборты; преждевременные роды; раннее начало гестоза; артериальная гипертензия; гипоксия плода;

высокий процент мертворождений, возможны явления надпочечниковой недостаточности у детей.

Лечение. В процессе ведения беременных необходим тщательный мониторинг общего состояния пациентки; уровня артериального давления; массы тела; диуреза; наличия отеков; показателей уровня гормонов; содержания глюкозы крови.

В каждом триместре беременности необходима совместная консультация с эндокринологом для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности и гормональной коррекции.

Рекомендуется диета с ограничением соли, углеводов, с назначением витаминов, дифенина (препарата, снижающего функцию коры надпочечников, в дозе 1 таблетка 3 раза в сутки в течение 3 нед).

Течение родов и послеродового периода

Типичные осложнения в родах и в послеродовом периоде при вторичном гиперкортицизме:

слабость родовой деятельности;

587

преждевременное излитие околоплодных вод; усугубление гестоза с высокой артериальной гипертензией; внутриутробная асфиксия плода;

острая надпочечниковая недостаточность в раннем послеродовом периоде в результате выключения плацентарных кортикостероидов;

осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы или кровоизлияние в мозг;

кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде; рецидив основного заболевания после родов.

В процессе ведения родов при повышении артериального давления проводят управляемую гипотензивную терапию (арфонад или гигроний); осуществляют адекватное поэтапное обезболивание; оценивают состояние плода в динамике; проводят профилактику аномалий родовой деятельности и кровотечений.

При наличии активной фазы заболевания у пациентки дети рождаются кушингоидного типа из-за внутриутробной недостаточности синтеза стероидных гормонов. Возможно развитие сахарного диабета. Кроме того, может иметь место гипотрофия у новорожденных.

При наличии у новорожденного малой массы тела, низкого уровня артериального давления и повышенной экскреции с мочой 17-КС и 17-ОКС необходимо назначение глюкокортикостероидов. В дальнейшем эти дети должны находиться на диспансерном учете у эндокринолога и невропатолога.

Дисфункция коры надпочечников Адреногенитальный синдром (АГС) представляет собой наследствен-

ное врожденное заболевание, которое характеризуется неполноценностью ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов коркового вещества надпочечников, что приводит к снижению выработки кортизола. Это обусловливает (по механизму обратной связи) увеличение секреции гипофизом АКТГ, развитие гиперплазии коры надпочечников и активацию синтеза андрогенов с последующим нарушением полового развития и репродуктивной функции.

Частота АГС варьирует от 1 на 5000-10 000 новорожденных. Чрезмерная выработка андрогенов является главной причиной развития вирилизации женского организма, проявление которого зависит от степени выраженности секреции андрогенов и времени начала реализации данного заболевания.

Классификация. Адреногенитальный синдром по клиническим призна-

кам разделяют на три формы: врожденную, препубертатную и постпубер-

татную. При последней форме нарушение синтеза стероидов длительное время может протекать бессимптомно и компенсироваться за счет гиперплазии надпочечников.

Клиническая картина

Клинические признаки заболевания не проявляются до тех пор, пока ка- кой-либо стрессорный фактор не спровоцирует реализацию скрытой формы

588

нарушения функции коркового вещества надпочечников.

Первые симптомы гиперпродукции андрогенов при постпубертатной форме возникают после завершения процессов окостенения и формирования первичных и вторичных половых признаков.

Клинические признаки, характерные для постпубертатной формы АГС: хорошо выраженный женский фенотип; гирсутизм (избыточный рост волос на лице, вокруг сосков, на конечно-

стях);

нормальное строение половых органов и молочных желез; нарушения менструальной функции (ановуляция, гипоолигоменорея,

аменорея); бесплодие;

общая слабость; головные и мышечные боли;

снижение работоспособности; артериальная гипотония.

Диагностика типичных случаев АГС не представляет особых затруднений. Важное диагностическое значение имеет определение уровня экскреции метаболитов андрогенов, 17-КС и промежуточных продуктов синтеза глюкокортикостероидов – прогестерона и 17-оксипрогестерона. При АГС экскреция 17-ОКС находится на низком уровне (вследствие дефицита глюкокортикостероидов), а нейтрального 17-КС возрастает в 5-10 раз в сравнении с возрастной нормой. Аналогичным образом изменяется и уровень прегнандиола в моче. В крови значительно повышается концентрация тестостерона, 17-

гидроксипрогестерона и ДГЭА.

Дифференциальную диагностику следует проводить с вирилизирующими опухолями надпочечников, болезнью Иценко-Кушинга, склерокистозными яичниками.

Дифференциально-диагностическое значение приобретает дексаметазоновая проба. Препарат оказывает тормозящее влияние на выделение АКТГ, что приводит к снижению экскреции не только суммарных 17-КС, но и андростерона, ДГЭА и прегнандиола.

Проба с АКТГ характеризуется увеличением 17-КС в 3 раза с небольшим увеличением 17-ОКС.

Течение беременности. Осложнения. Наступление беременности при стертых формах АГС у женщин не такой уж и редкий факт, и свидетельством этому является большой удельный вес надпочечниковой гиперандрогении в структуре причин привычного невынашивания беременности.

Часто при постпубертатной форме АГС, несмотря на то, что имеет место овуляция и происходит оплодотворение яйцеклетки, беременность прерывается на ранних сроках до образования плаценты из-за неполноценности желтого тела.

589

Избыточное количество андрогенов вызывает нарушение кровообращения в матке, стаз крови, склеротическое изменение сосудов миометрия и хориона, что приводит к повышению ломкости сосудов, их разрывам. В результате этого возникают кровоизлияния в децидуальную оболочку с образованием ретроплацентарных гематом и частичная отслойка хориона. Частота невынашивания беременности при АГС достигает 26 %.

Важной проблемой является влияние высокого уровня андрогенов у матери на развитие эмбриона и плода при беременности.

Известно, что андрогены свободно проникают через плацентарный барьер и оказывают влияние на формирование наружных половых органов у плода женского пола.

Воздействие повышенного уровня андрогенов матери на плод проявляется по-разному в зависимости от стадии внутриутробного развития плода. При действии повышенной концентрации андрогенов в период между 8-й и 12-й неделями наружные половые органы плода женского пола формируются по мужскому типу (женский псевдогермафродитизм), при действии в период между 13-й и 20-й неделями развивается sinus urogenitales, а при действии после 20-й недели отмечается увеличение клитора различной степени.

Кроме того, андрогены могут влиять на формирование и правильное функционирование нейроэндокринных механизмов регуляции и на так называемую половую дифференцировку мозга плода.

Во время беременности необходимо продолжать применение кортикостероидной терапии, начатой до беременности, так как при отмене этих препаратов возможны прерывание беременности и отрицательное влияние гиперандрогении на плод.

Лечение проводят под контролем уровня 17-КС. Обычно из глюкокортикостероидов применяют дексаметазон. При повышенном уровне 17-КС назначают гормон в дозе 0,5 мг или 0,375 мг до нормализации экскреции 17-КС с постепенным снижением дозы до 0,125 мг. Это лечение необходимо сочетать с назначением препаратов калия.

Всроки 16, 20 и 28 нед. необходим тщательный контроль уровня 17-КС, так как в эти периоды увеличивается продукция гормонов надпочечниками плода.

Всвязи с широким применением кортикостероидов при беременности увеличивается частота гестоза, что сопровождается фетоплацентарной недостаточностью и нередко задержкой развития плода.

Профилактика прерывания беременности проводится общеприняты-

ми методами. Своевременно проводят профилактику, диагностику и терапию гестоза и ФПН, контролируют состояние фетоплацентарной системы.

Дети, родившиеся от матерей с АГС, требуют тщательного наблюдения и обследования функции коркового вещества надпочечников.

Феохромоцитома – катехоламинпродуцирующая опухоль, происходящая из мозгового вещества надпочечников или вненадпочечниковой хромаф-

590