Материал: KNIGA_Akusherstvo

финной ткани из параганглии чревного, почечного, портального, нижнего подчревного и других сплетений симпатической нервной системы. Хромаффинная ткань окрашивается хромом в бурый цвет (phaeos) – что и послужило основой названия опухоли – феохромоцитома.

Опухоль встречается в возрасте от 2 лет до глубокой старости, одинаково часто у женщин и мужчин. Размер ее от 1 до 15 см, масса от 1 до 75-100 г, обычно односторонняя, заключена в капсулу и имеет округлую форму, чаще поражается правый надпочечник. Гистологически опухоль доброкачественная (до 90-98 %), а клинически протекает злокачественно. Описаны семейные заболевания, установлен аутосомно-доминантный путь передачи.

Клиническая картина. Симптомы опухоли обусловлены воздействием избыточного количества катехоламинов.

Наблюдаются пароксизмальная тахикардия и внезапные приступы гипертензии до 300/190 мм рт. ст., связанные с периодическим выбросом норадреналина и адреналина.

Гипертонические кризы сопровождаются приступами сердечной астмы, гипергликемией и глюкозурией, лейкоцитозом, повышением температуры тела, появлением болей в конечностях, парестезиями. В период криза отмечаются резкая бледность лица, конечностей, похолодание кистей и стоп, судороги, одышка, тревога, рвота, головные боли. Криз может продолжаться до 2-3 ч. Причем при выбросе адреналина криз продолжается несколько минут, так как адреналин разрушается быстро. При выбросе норадреналина криз длится часами и даже сутками. Гипертонические кризы могут повторяться 1-2 раза в день или 1 раз в месяц и сопровождаться рядом вегетативных симптомов в виде головной боли; тошноты; рвоты; тахикардии; потливости; слабости; болей в области сердца, животе, мышцах конечностей; дрожания тела; судорог; гипертермии до 40 °С (объясняется задержкой теплоотдачи из-за спазма сосудов).

В ряде случаев заболевание может протекать и без кризов, но при высоком артериальном давлении. Почечная недостаточность наступает при злокачественном гипертензионном синдроме. Со стороны глазного дна отмечается ангиопатия. По данным ЭКГ, выявляются признаки некоронарогенных некро-

зов.

При тяжелых кризах возможны кровоизлияние в мозг, психические нарушения, развитие неуправляемой гемодинамики, при которой гипертензия сменяется гипотонией. Все эти явления объясняются интоксикацией катехоламинами.

При феохромоцитоме возможно развитие множественных опухолей в надпочечниках, щитовидной железе, паращитовидных железах. В этих случаях развиваются мультицентрические опухоли (двусторонняя феохромоцитома и опухоль паращитовидных желез). Чаще подобный процесс встречается при семейных заболеваниях. Метастазирование феохромоцитомы происходит в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, кости.

Течение беременности. Осложнения. Беременность при феохромоци-

591

томе встречается редко и является противопоказанной.

Перинатальная смертность при данной патологии составляет 40-50 %, а смертность новорожденных – более 75 %. Материнская летальность достигает 11 %. Такие неблагоприятные исходы обусловлены тем, что во время беременности при феохромоцитоме имеет место стойкая гипертензия с пароксизмальными кризами. Гипертонические кризы часто сменяются шокоподобным состоянием, нередко с летальным исходом. Происходят кровоизлияния в мозг, в ткань надпочечников или в саму опухоль. Может поражаться сердечнососудистая система («катехоламиновый миокардит») с дистрофией и некрозом миофибрилл. Кроме того, нередко происходит преждевременная отслойка плаценты.

У беременных катехоламиновый криз может развиться после перемены положения тела, при схватках в родах, при акушерских исследованиях, при шевелении плода. Внезапная смерть или шок у беременных возможны с появлением первых схваток.

Высокая перинатальная смертность объясняется снижением интенсивности МПК из-за большого содержания катехоламинов и преждевременной отслойки плаценты.

В связи с угрозой жизни и здоровью пациентки при данном заболевании целесообразно убедить беременную и ее семью в необходимости прерывания беременности. При любом сроке беременности показано немедленное удаление опухоли. Прерывание беременности проводят после предварительного удаления опухоли.

Диагностика. Для диагностики феохромоцитомы используют обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ, КТ, МРТ. Определяют экскрецию катехоламинов и их метаболита – ванилилминдальной кислоты – в суточной моче после криза. Проводят пробу с тропафеном, которая направлена на блокаду вазопрессорного действия катехоламинов. Для этого внутривенно вводят 1 мл 2 % раствора тропафена. Через 1 мин систолическое артериальное давление снижается на 40-30 мм рт. ст., а диастолическое – на 20-25 мм рт. ст. Выполняют также фентоламиновую пробу. Фентоламин (5 мг) вводят внутривенно или внутримышечно. Проба считается положительной, если через 2 мин систолическое артериальное давление снижается на 30-35 мм рт. ст., а диастолическое – на 20-25 мм рт. ст.

Феохромоцитома может сочетаться с диабетом в связи с интенсивным распадом гликогена в печени и угнетающим действием адреналина на островки Лангерганса; гиперфункцией щитовидной железы; гиперфункцией коры надпочечников.

Лечение. При формировании акушерской и хирургической тактики в I и II триместрах беременности необходимо придерживаться следующих принципов:

назначать блокаторы а-адренорецепторов необходимо в возможно наиболее ранние сроки;

592

вопрос о прерывании беременности и удалении опухоли следует решать с учетом оценки темпов внутриутробного развития плода, так как задержка удаления опухоли подвергает мать и ребенка повышенному риску.

Всвязи с возможностью проведения адекватной блокады а- адренорецепторов, вопрос о целесообразности одномоментного вмешательства при феохромоцитоме у беременных в последние годы серьезно дискутируется. Проблему одномоментного вмешательства у беременных рассматривают

спозиции сохранения стабильности гемодинамических показателей после выполнения кесарева сечения.

Варианты родоразрешения. В случае пролонгирования беременности во II и III триместрах возможны три варианта тактики хирургического лечения:

1) кесарево сечение с одновременным удалением опухоли;

2) кесарево сечение с последующим удалением опухоли;

3) роды через естественные родовые пути с последующим удалением опухоли.

Предпочтение отдают первому варианту. Родоразрешение через естественные родовые пути представляет опасность в связи с тем, что при сокращении матки происходит механическое сдавление опухоли с увеличением выброса катехоламинов со всеми вытекающими негативными последствиями.

Вродах через естественные родовые пути рекомендуется назначение

препаратов, купирующих кризы:

–феноксибензамин (суточная доза от 20 до 200 мг) – эффект наступает через 2 ч после введения и продолжается несколько дней;

–фентоламин (пентамил) – b-адреноблокатор короткого действия;

–нитропруссид натрия – 0,3–0,4 мг на 1 кг массы тела;

–кардиоселективные блокаторы;

–сердечные средства;

–кортикостероиды.

Не существует профилактики феохромоцитомы.

Особое внимание следует обращать на своевременное выявление болезни и прерывание беременности ввиду высокой смертности в родах для сохранения жизни женщины.

593

Глава IX. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ

9.1. Септические заболевания в акушерстве

Существование человека тесно связано с микромиром, и микробная среда в условиях измененного иммунитета, которые всегда бывают при беременности, может наносить огромный вред организму беременной и родильницы.

Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют послеродовые инфекционные осложнения, развивающиеся в послеродовом периоде в течение 42 дней и непосредственно связанные с беременностью и родами.

Гнойно-септические заболевания в акушерстве, несмотря на значительные успехи в развитии антибиотикотерапиии, продолжают оставаться ведущей причиной материнской смертности наряду с кровотечениями, тромбоэмболиями и гипертензивными расстройствами. Бактериемия у пациенток стационаров акушерско-гинекологического профиля выявляется в 5случаях на 1000 женщин, при этом сепсис диагностируется у 5-25% из них. 3-5% всех гнойносептических заболеваний в акушерстве сопровождается септическим шоком.

Нормальная микрофлора родовых путей содержит большое количество условно патогенных микроорганизмов, которые самостоятельно или во взаимодействии с привнесенными извне патогенами могут вызывать послеродовые инфекционные процессы. Чаще всего послеродовая инфекция носит полимикробный характер. Среди возбудителей выделяют как аэробные, так и анаэробные бактерии. Наиболее частой причиной воспалительного процесса являются анаэробы: стрептококки, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus и Bacteroides fragilis. Менее распространены Clostridium, Staphylococcus aureaus и pseudomona.

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний (МКБ-Х).

085.0 Послеродовой сепсис: Эндометрит Лихорадка Перитонит Септицемия

0 86.0 Инфекция хирургической акушерской раны Инфицированная:

рана кесарева сечения после родов шов промежности после родов

0 86.1 Другие инфекции половых путей после родов Цервицит после родов Вагинит после родов

594

0 87.0 Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде.

0 87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде. Тромбоз глубоких вен послеродовой Тазовый тромбофлебит послеродовой.

0 91 Инфекции молочной железы после родов:

0 91. 0 Инфекции соска после родов;

0 91. 1 Абсцесс молочной железы после родов;

0 91. 2 Негнойный мастит после родов.

К факторам способствующим возникновению и развитию септических осложнений в акушерстве относят в первую очередь кесарево сечение, так как при нем кровопотеря значительно больше, чем при родах через естественные родовые пути, имеет место повреждение тканей и наличие шовного материала, что может привести к развитию инфекции в ране.

Травматизация как ведущий фактор возникновения послеродовых инфекционных процессов имеет значение при следующих ситуациях: оперативные вагинальные роды, эпизио- и перинеотомия, внутриматочные манипуляции во время родов и после них, разрывы родовых путей.

Затяжные роды, особенно в сочетании с преждевременным отхождением околоплодных вод и большим количеством влагалищных исследований, могут быть причиной воспалительных процессов в матке как во время родов, так и после них.

При анализе влияния факторов, влияющих на возникновение послеродовых инфекций, следует обращать внимание на наличие воспалительных процессов в органах малого таза.

Начало послеродового инфекционного процесса обычно проявляется клинической картиной эндометрита и миометрита. При отсутствии лечения или неадекватной терапии инфекционный процесс может распространяться по брюшине или лимфатическим путям, приводя к развитию параметрита, пельвиоперитонита, септического тромбофлебита вен таза, абсцесса малого таза, разлитого перитонита, которые сопровождаются бактериемией и септицемией.

Генерализация инфекции возможна при нижеследующих условиях:

несвоевременная и неправильная хирургическая тактика; неверно выбранный объем хирургического вмешательства и метод хи-

рургического доступа; неправильный подбор компонентов и доз антибактериальной терапии;

неправильный выбор составляющих и объема инфузионнотрансфузионной терапии;

запоздалая диагностика, и соответственно запоздалое начало лечения послеродовых инфекций или отсутствие лечения вообще;

наличие сопутствующей акушерской или экстрагенитальной патологии; сниженный или измененный иммунный статус организма.

Для постановки диагноза в первую очередь необходимо изучить жалобы,

595