Материал: KNIGA_Akusherstvo

Ятрогенные формы первичного гипотиреоза возникают после операций на щитовидной железе, радиойод-терапии или в результате передозировки тиреостатических препаратов при лечении диффузного токсического зоба. Относительно редко встречающийся гипофизарный гипотиреоз может быть связан с послеродовым некрозом гипофиза, его аутоиммунным поражением (ауто-

иммунный гипофизит), удалением или облучением гипофиза.

Врожденный гипотиреоз обусловлен или аплазией щитовидной железы (врожденный гипотиреоз без зоба), дефектами ферментных систем, обеспечивающих синтез тиреоидных гормонов, или выраженным дефицитом йода (врожденный гипотиреоз с зобом).

Патогенез

Во время беременности отмечают ряд физиологических изменений функционирования щитовидной железы.

Гиперстимуляция щитовидной железы ХГЧ:

физиологическое снижение уровня ТТГ в первой половине беременности;

повышение продукции тиреоидных гормонов.

Увеличение продукции тироксинсвязывающего глобулина в печени: повышение уровня общих фракций тиреоидных гормонов; увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной.

Усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода. Дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте.

Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах, что способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба эти фактора увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.

У беременных в условиях погранично сниженного поступления йода отсутствуют адекватные механизмы приспособления. Концентрации гормонов (свободных Т3 и Т4) уменьшаются до середины беременности и поддерживаются на низком уровне вплоть до родоразрешения.

Уже в I триместре уровень ТТГ превышает нормативные показатели у каждой третий женщины, а у 2/3 женщин этот уровень оказывается выше во время родов. Особенностью течения заболевания у беременных является уменьшение симптомов гипотиреоза с развитием беременности. У больных, постоянно принимавших определенные дозы тиреоидных гормонов, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что, прежде всего, выражается в появлении тахикардии. Эти изменения обусловлены компенсаторным увеличением активности щитовидной железы плода и поступлением тиреоидных гормонов от плода к матери. На более поздних сроках беременности возможна ремиссия имеющегося гипотиреоза.

556

Дефицит тиреоидных гормонов вызывает снижение интенсивности всех обменных процессов. Снижение энергетического эффекта приводит к гипотермии. Накопление в тканях и органах продуктов белкового метаболизма – гликозаминогликанов, обладающих высокой гидрофильностью, вызывает мукоидный отек кожи, слизистых, внутренних органов.

Поскольку при беременности увеличивается потребность в тиреоидных гормонах, возникновение гипотиреоза или его декомпенсация могут происходить на фоне гестации.

Генеративная функция у женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно-трофических процессов влияет на функцию яичников: наблюдается задержка созревания фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела. Ранние стадии эмбриогенеза до 6-8 нед. беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном дефиците их абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона.

Не леченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.

Гипотиреоз беременной (в том числе как результат тяжелейшего йодного дефицита) может оказать более неблагоприятное влияние на развитие нервной системы плода, даже по сравнению с врожденным гипотиреозом у ребенка (аплазия, дистопия щитовидной железы и др.), в ситуации, когда заместительная терапия последнего начинается сразу после рождения. Дело в том, что в первую половину беременности щитовидная железа у плода практически не функционирует и в норме, и при нормальной работе щитовидной железы беременной развитие нервной системы будет адекватно обеспечено как у нормального плода, так и у плода без щитовидной железы (с врожденным гипотиреозом). Во второй половине беременности, в ситуации врожденного гипотиреоза, будет интенсифицироваться трансплацентарный перенос материнского Т4.

Процессы миелинизации в ЦНС продолжаются и после родов, завершаясь окончательно в течение первого года жизни ребенка. Таким образом, если ребенку с врожденным гипотиреозом, который не перенес в первой половине беременности гипотироксинемию, в первые дни после рождения будет назначена заместительная терапия левотироксином натрия, развитие его нервной системы может не отличаться существенно от нормального. Другая ситуация возникает при гипотиреозе у матери.

Даже при наличии нормальной закладки щитовидной железы у плода последствия гипотироксинемии первой половины беременности считаются необратимыми.

Клиническая картина. Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют практически во всех тканях, симптомы гипотиреоза многочис-

557

ленны и разнообразны. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов.

Клиническая картина гипотиреоза обусловлена уменьшением влияния тиреоидных гормонов на обмен веществ, снижением активности всех обменных процессов.

При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, прибавку массы тела, упорные запоры, апатию, снижение памяти и внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.

В условиях недостатка тиреоидных гормонов энергия образуется с меньшей интенсивностью, что приводит к постоянной зябкости и понижению температуры тела. Другим признаком гипотиреоза может быть склонность к частым инфекциям, что обусловлено отсутствием стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на иммунную систему.

Пациентов беспокоят постоянные головные боли, часто – боли в мышцах и суставах. Онемение в руках обусловлено сдавлением нервов отечными тканями в канале запястья. Наряду с физической заторможенностью у больных наблюдается и умственная заторможенность, и частая забывчивость. При гипотиреозе из-за отека тканей поражаются и органы чувств. Больных беспокоят расстройства зрения, снижение слуха, звон в ушах. Голос из-за отека голосовых связок становится низким; часто во сне пациенты начинают храпеть из-за отека языка и гортани.

Замедление пищеварительных процессов приводит к запорам. Одним из самых серьезных признаков гипотиреоза является поражение сердца. У многих больных наблюдается замедление ритма сердца (менее 60 в минуту). К другим сердечно-сосудистым проявлением гипотиреоза относится повышение уровня холестерина в крови, что может привести к развитию атеросклероза сосудов сердца, ишемической болезни и перемежающейся хромоте.

Нет существенных клинических отличий между выраженными формами первичного, вторичного и третичного гипотиреоза.

Употребление алкоголя, охлаждение, стресс могут вызвать развитие ги-

потиреоидного (микседематозного) криза: быстрое ухудшение состояния,

особенно у больной микседемой. Криз проявляется гипотермией, нарастающим торможением центральной нервной системы, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, гипотензией и смертью больной.

Осложнения беременности. Гипотиреоз повышает частоту аномалий развития плода, в том числе количественных и структурных хромосомных аберраций. Невынашивание беременности при гипотиреозе достигает 35-50%

Беременность часто осложняется анемией, гестозом. Может быть тен-

денция к перенашиванию.

Роды могут осложняться слабостью родовой деятельности, послеродовый период – кровотечением. Несмотря на повышенное содержание пролактина в крови, послеродовый период осложняется гипогалактией.

558

жание в крови свободного Т4 не превышает 10 пмоль/л, свободного Т3 – 4 пмоль/л, концентрация ТТГ в крови адекватно повышена – более 10 мМЕ/л. При субклиническом гипотиреозе содержание тиреоидных гормонов может не выходить за пределы физиологических колебаний, тогда как концентрация ТТГ повышена от 4 мМЕ/л до 10 мМЕ/л.

В скрининговых программах на обнаружение врожденного гипотиреоза используют определение или Т4, или ТТГ в крови новорожденного на 5-й день жизни, у недоношенных – на 7-й день жизни. Концентрацию ТТГ менее 20 мМЕ/л расценивают как вариант нормы. При более высоких значениях ТТГ в крови необходимо повторное обследование для исключения или подтверждения врожденного гипотиреоза. Ложноположительные результаты нередко связаны с наличием физиологического гипертиреоза новорожденных.

Инструментальные исследования:

УЗИ щитовидной железы:

определение объема ЩЖ (в норме у женщин не более 18 мл), количества, размеров и эхоструктуры узловых образований;

Динамическую оценку функции щитовидной железы и ее объема проводят каждые 8 нед. (не реже 1 раза в триместр).

ЭКГ.

УЗИ сердца.

При приобретенном гипотиреозе размеры щитовидной железы могут соответствовать норме, быть увеличенными или уменьшенными. Нередко обнаруживают структурные изменения, характерные для аутоиммунного тиреоидита.

При врожденном гипотиреозе определяют или резко увеличенные, или резко уменьшенные размеры щитовидной железы.

У женщин, планирующих беременность, беременных и кормящих грудью противопоказано применение методов исследования с введением радиоактивных изотопов внутрь.

Дифференциальную диагностику первичного и вторичного гипотире-

оза проводят до наступления беременности. При 7Dвторичном гипотиреозе внутривенное введение 500 мкг ТРГ не вызывает адекватного повышения ТТГ в крови. Также до беременности исключают заболевания, имеющие сходные с гипотиреозом клинические проявления (отеки, анемию, тугоухость, алопецию, лакторею).

Дифференциальную диагностику проводят также с ишемической бо-

лезнью сердца. Тяжелые случаи микседемы следует дифференцировать с хроническим нефритом или нефротическим синдромом.

Следует помнить о возможности развития гипотиреоза в группах риска, например у лиц, которым ранее проводились операции на щитовидной железе, лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза, облучение области шеи в связи с онкологическим процессом, или у лиц, имеющих в собственном или семейном анамнезе такие аутоиммунные заболевания, как пернициозная

560