Материал: KNIGA_Akusherstvo

портативных глюкометров. Эффективность подобного контроля врач может определить, измеряя концентрацию гликозилированного гемоглобина.

Для ведения беременности важны также рекомендации диетолога. Во время беременности обязательно проводят скрининговые исследования для выявления пороков развития плода. Рекомендуется периодически повторять УЗИ для своевременного выявления макросомии плода и многоводия. Для оценки состояния плода используют фетометрию, допплеровское исследование, а также КТГ.

Родоразрешение. Как правило, при нормальном течении беременности родоразрешение проводят через естественные родовые пути в 38-40 нед. беременности. Однако развитие макросомии, а также таких осложнений беременности, как гестоз, наряду с часто неэффективным родовозбуждением приводят к тому, что 50% беременностей в этой группе оканчиваются кесаревым сечением.

Преждевременные роды или многоводие у беременных, страдающих сахарным диабетом, особенно трудны для ведения.

Токолитические средства (ритодрин или сальбутамол) повышают уровень гликемии. Кроме того, в/м ведение кортикостероидов для ускорения созревания легких плода также нарушает контроль за концентрацией глюкозы в плазме. В таких случаях для поддержания нормального уровня глюкозы в плазме необходимо в/в введение глюкозоинсулиновой смеси.

Во время родов – как самопроизвольных, так и индуцированных – концентрацию глюкозы в плазме поддерживают на нормальном уровне только введением инсулина короткого действия. Каждые 2 ч определяют уровень гликемии.

Контроль состояния плода проводят с помощью КТГ, при выявлении нарушений – исследуют кровь из кожи головки плода.

Вскоре после родов потребность женщины в инсулине возвращается к первоначальному уровню (как до беременности). Женщинам, которым диагноз сахарного диабета был впервые поставлен во время беременности, обычно рекомендуют прекратить инсулинотерапию и повторить пероральный тест на толерантность к глюкозе через 6 нед. после родов.

В послеродовом периоде следует уделить внимание выбору оптимального метода контрацепции. Обычно предпочтительны средства барьерной контрацепции, хотя их эффективность и несколько ниже по сравнению с другими методами. ВМК также могут оказаться неэффективными и, что самое важное, повышают риск воспалительных заболеваний женских половых органов, что, безусловно, крайне нежелательно для больной сахарным диабетом.

При использовании комбинированных оральных контрацептивов повы-

шается риск сосудистых осложнений, тогда как препараты на основе только прогестерона часто приводят к кровотечениям из родовых путей и малоэффективны при незначительных нарушениях режима их приема.

Несахарный диабет

551

Центральный несахарный диабет (НД) (diabetes insipidus) – тяжелое заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или синтеза вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи. Распространенность НД в популяции (0,004- 0,01%) в несколько раз ниже, чем сахарного диабета (2-5%), но все же число больных достаточно значимо и по России составляет примерно 21,5 тыс. человек. Имеется мировая тенденция к повышению распространенности центрального НД, что объясняется ростом числа операций и травм головного мозга.

Клинически НД (кроме первичной полидипсии) – состояние выраженного обезвоживания организма, что проявляется в концентрировании крови с повышением уровня гематокрита и концентрации, растворенных в плазме веществ, преимущественно натрия, а также снижении всех видов экзогенной секреции (пото- и слюноотделения, желудочно-кишечной секреции). Систолическое артериальное давление может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. При НД характерно предпочтение холодных/ледяных напитков с низким содержанием соли и углеводов. Часто даже при осмотре больной не может расстаться с бутылкой воды.

Дифференциальная диагностика базируется на четырех основных этапах. Первый – это подтверждение наличия гипотонической полиурии. Второй

– исключение наиболее распространенных причин полидипсии-полиурии. На третьем этапе проводят дегидратационный тест и тест с десмопрессином для разделения трех основных типов НД, на четвертом – осуществляют активный поиск причин.

Полиурия определяется выделением мочи более 2 л/м2/сут или приблизительно 40 мл/кг/сут у старших детей и взрослых. Прежде всего, необходимо подтвердить наличие полиурии согласно вышеописанным критериям, например, назначить сбор суточной мочи, анализ мочи по Зимницкому. Количество выпиваемой жидкости/выделяемой мочи у больных обычно колеблется от 3 до 20 л. Потребление более 20 л в сутки некоторые авторы относят к признакам психогенной полидипсии, так как такой объем жидкости не обоснован физиологическими потребностями организма для поддержания водно-солевого гомеостаза при НД.

Далее нужно исключить:

осмотический диурез (сахарный диабет, прием маннитола), патологию почек (хроническую почечную недостаточность, постобст-

руктивную уропатию),

неконтролируемый прием мочегонных средств (в том числе и в составе чаев, лекарственных сборов),

прием лекарственных препаратов, нарушающих действие вазопрессина (демеклоциклин, препараты лития, карбамазепин),

такие метаболические нарушения, как гиперкальциемия и гипокалие-

552

мия.

Для НД характерны повышение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкая осмоляльность (< 300 мОсм/кг) или относительная плотность мочи (< 1005 г/л).

Осмоляльность и осмолярность – это количественные меры осмотически активных веществ, растворенных в жидкости. Осмоляльность измеряется осмометром по снижению точки замерзания жидкости в мОсм/кг. Осмолярность рассчитывается по формуле в мОсм/л, причем для плазмы можно не учитывать показатели мочевины и общего белка. Нормальные значения осмоляльности: плазма крови – 280-300 мОсм/кг, моча – 600-1200 мОсм/кг. Для осмолярности нормы на 10-15 мОсм ниже.

Несмотря на то, что НД является следствием недостаточности вазопрессина, в диагностике этого заболевания его уровень измеряется редко из-за сложной технической экстракции вазопрессина из крови, дороговизны, а также сравнительно низкой информативности метода. Его определение важно только для выявления частных форм заболевания (как центрального, так и нефрогенного).

Точная диагностика заболевания позволяет не только направить дальнейший диагностический поиск в нужное русло, вовремя выявить серьезные сопутствующие заболевания, назначить эффективную терапию, но и избежать осложнений, связанных с неправомерным назначением десмопрессина.

Среди инструментальных методов исследования используются рентгенография черепа, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Причем наиболее специфичным из них является МРТ, так как в норме нейрогипофиз на Т1-взвешенных изображениях визуализируется в виде характерного яркого пятна формы полумесяца, что связывается с содержащимися в нем везикулами вазопрессина. При НД центрального генеза нейрогипофиз не визуализируется или его свечение более тусклое. Следует отметить, что отсутствие свечения в данной области может наблюдаться и при состояниях, связанных с постоянной секрецией вазопрессина, например при декомпенсированном сахарном диабете.

Проведение КТ или МРТ необходимо для исключения органических причин заболевания, на долю которых приходится примерно 40% случаев центрального НД.

Данное обстоятельство позволяет относить НД к маркерам гипоталамогипофизарных заболеваний. Около 5% случаев приходится на семейные формы, а более чем у 40% пациентов этиологию выявить не удается (идиопатический вариант).

Предполагается, что идиопатический вариант НД связан с субклиническим ростом опухолей гипоталамо-гипофизарной области (невидимых при современных методиках визуализации из-за малых размеров), субклиническим течением инфекционных процессов в области турецкого седла с последующим склерозом и сдавливанием ножки гипофиза, а также аутоиммунным пораже-

553

нием структур гипофиза и гипоталамуса, участвующих в синтезе и секреции вазопрессина. Первое обстоятельство обусловливает необходимость более внимательного подхода к ведению таких пациентов с целью обнаружения опухоли как можно в более ранние сроки. Рекомендуется динамическое проведение МРТ головного мозга с увеличивающимися интервалами между исследованиями, при условии отсутствия каких-либо патологических изменений. Например, через 6 мес., далее через 1, 3 и 5 лет.

Лечение врожденного нефрогенного НД проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. При приобретенном также проводится лечение сопутствующего заболевания.

Для НД беременных характерны проявления как центрального, так и нефрогенного вариантов заболевания.

Его причиной служит разрушение эндогенного вазопрессина активными ферментами плаценты – вазопрессиназами. Уровень вазопрессина в крови пациентов снижен. Полиурия начинается обычно в третьем триместре, а после родов спонтанно исчезает. Полиурия не проходит при введении экзогенного вазопрессина, но поддается лечению десмопрессином.

Десмопрессин (минирин) избирательно активирует только V2-рецепторы вазопрессина, главных клеток собирательных трубочек почки. V1опосредованное действие десмопрессина выражено минимально, что не приводит к повышению АД, спазматическому действию на гладко-мышечные органы, такие как матка и кишечник. Данные изменения активности обусловлены нарушениями в структуре молекулы вазопрессина – отсутствие аминогруппы в положении 1 и замена L- на D-аргинин в положении 8. Десмопрессин применяется только для лечения центрального НД и ночного энуреза, в патогенезе которого лежит нарушение ритма ночного повышения секреции вазопрессина, и неэффективен в случаях полиурии, вызванной заболеваниями почек, нефрогенным НД, психогенной полидипсией.

Несмотря на то что биодоступность пероральной формы десмопрессина, по сравнению с интраназальной, низка и составляет от 1 до 5%, ее достаточно, чтобы вызвать антидиуретический эффект продолжительностью от 7 до 12 ч.

Прием с пищей снижает абсорбцию препарата, в связи с чем рекомендуется принимать пероральную форму натощак за 30-40 мин до или через 2 ч после еды. После приема внутрь антидиуретический эффект препарата наступает уже через 15-30 мин.

Начальная доза для взрослых и детей – по 0,1 мг десмопрессина 3 раза в день. Затем доза подбирается в зависимости от реакции пациента. По результатам клинического опыта, ежедневная доза варьирует от 0,2 до 1,2 мг десмопрессина. Отмечается, что наименьшая потребность в препарате – 0,1-0,2 мг/сут – характерна для пациентов с послеоперационным и травматическим генезом НД или вследствие наличия объемного образования головного мозга, а более высокая потребность – до 1,2-1,6 мг/сут – для пациентов с идиопатическим генезом заболевания. Причем тот факт, что некоторые идиопатические

554

варианты центрального НД компенсируются только при приеме сравнительно высоких доз препарата, разделенных на 5-6 приемов в сутки под язык, до настоящего времени объяснить не удалось.

В заключение еще раз подчеркнем высокую значимость определения осмоляльности крови и мочи в дифференциальной диагностике синдрома поли- урии-полидипсии на фоне применения комплекса диагностических методик, включающего дегидратационный и десмопрессиновый тесты, отметим преимущества МРТ перед другими методами нейровизуализации и напомним, что десмопрессин представляет собой высокоэффективный препарат для лечения НД центрального генеза.

Гипотиреоз – симптомокомплекс, который возникает при значительном ограничении поступления в организм тиреоидных гормонов из щитовидной железы.

Выраженные формы гипотиреоза носят название микседемы; при атиреозе развиваются признаки кретинизма.

Распространенность клинически выраженного гипотиреоза в популяции составляет 0,5-2%, субклинического гипотиреоза – 5-10%. Врожденный гипотиреоз диагностируют с частотой 1 на 3000-4000 новорожденных. Распространенность гипотиреоза среди беременных женщин составляет около 2%.

Классификация. Различают гипотиреоз первичный, развившейся в результате поражения самой щитовидной железы, и вторичный, возникающий в результате дефицита ТТГ гипофиза или тиреотропин-рилизинг гормона гипоталамуса.

Первичный гипотиреоз, в свою очередь, подразделяют на врожденный и приобретенный. Приобретенный гипотиреоз может быть клинически выраженным (явным) и субклиническим, обнаруживаемым с помощью лабораторного обследования.

Первичный гипотиреоз. Уменьшение объема функционирующей ткани щитовидной железы: хронический аутоиммунный тиреоидит; транзиторный аутоиммунный тиреоидит («безмолвный»); радиойодтерапия или другие воздействия ионизирующего излучения; послеоперационный; дисгенез щитовидной железы; инфильтративные заболевания щитовидной железы. Дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов: врожденные дефекты; йодная недостаточность; избытокт йода; антитиреоидные факторы.

Вторичный гипотиреоз. Гипофизарный. Гипоталамический.

Генерализованная резистентность к тиреоидным гормонам.

При лабораторной диагностике гипотиреоза используют термины «манифестный» и «субклинический» гипотиреоз. Под субклиническим гипотиреозом понимают изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т4, под манифестным гипотиреозом – сочетание повышения уровня ТТГ и снижение уровня свободного Т4.

Этиология. Наиболее частая причина развития гипотиреоза – деструкция щитовидной железы в результате аутоиммунного (послеродового) тиреоидита.

555