Материал: 3292596

ЭКСКРЕЦИЯ КОНЪЮГИРОВАННОГО БИЛИРУБИНА 29

последующих 4–5 нед, достигая 100% активности взрослых к 1,5-месячному возрасту.

В результате связывания с глюкуроновой кислотой образуется нетоксичный, растворимый в воде, но нерастворимый в жирах и липоидах диглюкуронид билирубина. Затем прямой билирубин при участии определенных белков-переносчиков экскретируется в желчные капилляры в виде диглюкуронида билирубина. Белки-переносчики относят к системе транспортных белков органических анионов белков мультилекарственной резистентности (MRP), обладающих субстратной специфичностью.

Экскреция конъюгированного билирубина

Увзрослого человека образовавшийся в печени диглюкуронид билирубина выводится вместе с желчью в просвет кишечника, где под воздействием микрофлоры и кишечных ферментов происходит образование уробилиногена. В небольшом количестве уробилиноген всасывается в тонкой кишке и поступает обратно в печень и затем в желчь в форме различных соединений. Основная часть уробилиногена поступает в толстую кишку, где при участии анаэробной микрофлоры он восстанавливается до стеркобилиногена. Образовавшийся стеркобилиноген окисляется до стеркобилина преимущественно

впрямой кишке и выделяется с калом, придавая ему характерный цвет.

Уноворожденных в желчь поступает не только диглюкуронид, но и моноглюкуронид билирубина. При этом до 15–20% конъюгированного билирубина может определяться в крови. Это объясняется как незрелостью экскреторных механизмов, так и повышенной проницаемостью межклеточных соединений, обусловливающих поступление компонентов желчи в кровь. Экскреторная функция гепатобили-

30 ОБМЕН БИЛИРУБИНА У ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

арной системы ребенка достигает таковой взрослого человека к 4–6-й неделе.

У взрослых в двенадцатиперстной кишке диглюкуронид билирубина подвергается деконъюгации при участии фермента β-глюкуронидазы и восстанавливается с последующим образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). Около 10% билирубина восстанавливается до мезобилиногена во внепеченочных желчных ходах и желчном пузыре. Из тонкой кишки часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови переносится в печень, где полностью расщепляется до ди- и трипирролов. Таким образом,

внормальных условиях у здоровых людей мезобилиноген в общий круг кровообращения и мочу не попадает. Основное количество мезобилиногена из тонкой кишки поступает в толстую, где восстанавливается до стеркобилиногена при участии анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних отделах толстой кишки (в основном в прямой) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Только небольшая часть стеркобилиногена всасывается из геморроидальных вен, попадает в систему нижней полой вены и в дальнейшем выделяется с мочой (рис. 8 на цветной вклейке). В норме моча взрослого человека содержит следы стеркобилиногена (за сутки выводится около 4 мг).

Процесс экскреции билирубина в желчь у плода и новорожденного имеет особенности. У 16-недель- ного плода в желчи обнаруживаются только неконъюгированные β-изомеры билирубина. К 20–23-й неделе гестации в желчи преобладают изомеры свободного билирубина IXα в виде конъюгатов с глюкозой и ксилозой. К моменту рождения свободный билирубин экскретируется в желчь исключительно

ввиде моноглюкуронида. С током желчи билирубин

вконечном счете попадает в двенадцатиперстную

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ТЕРМИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ 31

кишку, где немедленно подвергается деконъюгации. В двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки свободный билирубин подвергается реабсорбции. Высокая скорость реабсорбции свободного билирубина у новорожденных обусловлена:

•замедленной перистальтикой кишечника;

•отсутствием в первые дни кишечной микрофлоры, превращающей свободный билирубин в мезобилиноген (уробилиноген);

•наличием свободного билирубина в меконии (1 грамм мекония содержит до 1 мг свободного билирубина).

Общая схема образования, конъюгации и экскреции билирубина представлена на рис. 9 на цветной вклейке.

Все перечисленные выше особенности обмена билирубина у детей в первые дни жизни способствуют транзиторному повышению концентрации свободного билирубина в крови новорожденных и возникновению физиологической желтухи.

Общепринятые термины и классификация желтух

Желтуха — визуальное проявление повышения концентрации билирубина в крови. У доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина более 67 мкмоль/л, у недоношенных — более 120 мкмоль/л. В зависимости от причин повышения концентрации билирубина и, соответственно, сроков появления, клинических особенностей и характера течения в клинической практике принято выделять физиологическую и патологические желтухи новорожденных.

Физиологическая желтуха новорожденных является отражением нормального процесса перестройки обмена билирубина в организме ребенка в первые

32 ОБМЕН БИЛИРУБИНА У ЗДОРОВЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

дни жизни. Желтуха на первой неделе регистрируется у 60–80% здоровых доношенных новорожденных и не требует лечения.

Для физиологической желтухи характерно следующее.

•Удовлетворительное состояние ребенка.

•Нормальные пальпаторные размеры печени, отсутствие признаков увеличения селезенки.

•Отсутствие клинико-лабораторных признаков анемии или полицитемии.

•Появление желтой окраски кожи не ранее 2-х суток (при этом почасовой прирост билирубина в 1-е сутки составляет менее 3,4 мкмоль/л, суммарно за 1-е сутки — менее 85,5 мкмоль/л).

•Максимальная выраженность желтой окраски лица, туловища и конечностей отмечается на 3–4-е сутки; желтуха не распространяется на ладони и стопы.

•Не наблюдается патологических оттенков желтой окраски кожи (серого, зеленоватого, лимонного).

•Нормальная, соответственно возрасту, окраска стула.

•Максимальная концентрация общего билирубина — не более 255 мкмоль/л, концентрация прямого билирубина — не более 34 мкмоль/л.

•Быстрое уменьшение интенсивности и распро-

страненности желтухи после 4-х суток, угасание желтухи к 8–10-м суткам.

Следует помнить, что понятие «физиологическая желтуха» применимо только по отношению к доношенным и поздним недоношенным [гестационный возраст (ГВ) — 37 нед] новорожденным. Любые отклонения от физиологического течения желтухи (ранние сроки появления, высокая скорость нарастания, большая степень выраженности, патологического оттенка кожи и др.) необходимо рассматривать как признаки потенциально опасного заболевания,

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ТЕРМИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ 33

требующие углубленного клинико-лабораторного обследования новорожденного.

Гипербилирубинемия. В клинической лабораторной практике термином «гипербилирубинемия» обозначают любое увеличение общей концентрации билирубина в сыворотке или плазме крови сверх нормативных значений. В зависимости от преобладания той или иной фракции билирубина выделяют непрямую гипербилирубинемию, прямую и смешанную. Термин «непрямая гипербилирубинемия» используется в тех случаях, когда повышение концентрации билирубина обусловлено преимущественно (более чем на 80%) непрямой фракцией билирубина. Термин «прямая гипербилирубинемия» используется

втех случаях, когда повышение концентрации билирубина обусловлено преимущественно (более чем на 50%) прямой фракцией билирубина. В остальных случаях (когда прямая фракция билирубина составляет от 20 до 50% общей концентрации билирубина) правомочно использование термина «смешанная гипербилирубинемия».

Термином «гипербилирубинемия новорожденных»

обозначают клинические состояния, при которых у доношенных и поздних недоношенных (ГВ — 37 нед) отмечается повышение концентрации общего билирубина в сыворотке крови более 256 мкмоль/л. У недоношенных детей, родившихся ранее 35-й недели беременности, этим термином чаще всего обозначают повышение концентрации общего билирубина более 171 мкмоль/л. В клинической практике

вкачестве синонима термина «гипербилирубинемия новорожденного» нередко используется термин «патологическая желтуха новорожденного». Однако оба этих термина не являются клиническим диагнозом, и их использование правомочно только до момента выявления конкретной причины патологического повышения концентрации билирубина в крови.