Материал: 3292596
44МЕТОДЫРАННЕГОВЫЯВЛЕНИЯИПРОГНОЗИРОВАНИЯРАЗВИТИЯПАТОЛОГИЧЕСКИХЖЕЛТУХУНОВОРОЖДЕННЫХМЕТОДЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ...
ских данных, позволяющих рекомендовать рутинное чрескожное измерение билирубина у недоношенных детей, за исключением группы поздних недоношенных (ГВ — >35 нед). При этом подходы к использованию метода практически ничем не отличаются от описанных выше для доношенных новорожденных.
Роль лабораторных методов измерения концентрации билирубина в крови у новорожденных
Своевременное измерение концентрации билирубина в крови у новорожденных имеет ключевое значение для определения медицинской тактики ведения при подозрении на патологическую желтуху. Несмотря на то что нейротоксическим действием обладает в основном непрямая фракция билирубина, лечебная стратегия на первой неделе, независимо от причины и характера развития желтухи, строится исходя из абсолютных значений общего билирубина в крови, а не его отдельных фракций.
Стандартное лабораторное исследование концентрации билирубина в крови показано:
•всем недоношенным детям (ГВ — <35 нед) с желтухой;
•всем новорожденным, у которых желтуха появилась в первые 24 ч;
•новорожденным с признаками гемолитической болезни или другими известными факторами риска развития патологической желтухи;
•доношенным и поздним недоношенным детям, если уровень билирубина, определенный транскутанным методом, составил:
–более 140 мкмоль/л в возрасте 24–48 ч;
–более 200 мкмоль/л в возрасте 48–72 ч;
–более 250 мкмоль/л в возрасте старше 72 ч;
•всем детям, получающим фототерапию (с интервалом 12–24 ч).
ОСОБЕННОСТИ ЛАБОРАТОРНОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ БИЛИРУБИНА В КРОВИ 
45
Особенности лабораторного определения билирубина в крови
Внастоящее время для определения уровня общего билирубина в плазме или сыворотке крови применяются разнообразные лабораторные методы.
Вбольшинстве случаев измерение концентрации билирубина в крови выполняют либо биохимическими методами (в основном с диазокрасителями), либо методами прямого фотометрирования плазмы (с разведением или без разведения).
Вцелях уменьшения объема исследуемой крови внедрено измерение оптической плотности плазмы капиллярной крови (так называемый микрометод), забор крови проводится в стеклянный капилляр без дозирования, внутренний объем которого составляет примерно 30 мкл. Плазма для фотометрирования получается непосредственно в капилляре на любой гематокритной центрифуге. Недостатком метода является невозможность определения фракции билирубина, а также существенное снижение точности измерения при выраженном гемолизе. Данный метод может использоваться для скрининга детей группы риска в случаях, когда невозможно использовать приборы для чрескожного определения, в целях снижения частоты забора большего объема крови на стандартное биохимическое исследование. Однако он не может заменять стандартный биохимический метод при выборе и обосновании методов интенсивной терапии непрямой (патологической) гипербилирубинемии. Его можно рассматривать в качестве вспомогательного метода лабораторного контроля за эффективностью фототерапии у детей (преимущественно недоношенных) с концентрацией билирубина в крови менее 280 мкмоль/л. Однако в случаях, когда определяются более высокие концентрации и при любых формах гемолитической болезни новорожденного, лабораторный контроль
46МЕТОДЫРАННЕГОВЫЯВЛЕНИЯИПРОГНОЗИРОВАНИЯРАЗВИТИЯПАТОЛОГИЧЕСКИХЖЕЛТУХУНОВОРОЖДЕННЫХМЕТОДЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ...
за эффективностью лечения должен осуществляться стандартными биохимическими методами определения билирубина в сыворотке крови.
Сопоставление точности измерения общего билирубина в плазме капиллярной крови портативными анализаторами и автоматическими биохимическими анализаторами, в которых используется биохимический метод Йендрашика, свидетельствует о сопоставимости результатов до достижения максимальной концентрации билирубина в крови 280 мкмоль/л. Для точного определения более высоких концентраций или проверки спорных результатов исследования (например, при явном несоответствии между клинической картиной и концентрацией билирубина в крови, измеренной путем прямой фотометрии) должно проводиться стандартное биохимическое исследование с диазокрасителями.
Клинико-лабораторная характеристика патологических желтух новорожденных с преобладанием непрямой гипербилирубинемии
По ведущим патогенетическим механизмам все случаи патологических желтух с преобладанием непрямой гипербилирубинемии у новорожденных можно разделить на четыре группы:
1)обусловленные увеличением скорости продукции билирубина;
2)обусловленные замедлением конъюгации билирубина в печени;
3)обусловленные повышением реабсорбции билирубина из кишечника;
4)обусловленные комбинированным действием вышеперечисленных факторов. Наиболее вероятные причины таких желтух перечислены в табл. 2.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯХАРАКТЕРИСТИКАПАТООГЧЕСНИКОИХКЛИ ЖЕЛЛАБОРАТОРНАЯУХНОВОРОЖДЕННЫХСПРЕОБЛАДНРАКТЕРИСТИКАЕМХА НЕПРЯМОЙГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ... 474
Таблица 2. Основные причины непрямой патологической гипербилирубинемии у новорожденных
Гиперпродукция билирубина
1. Гемолиз эритроцитов.
•Гемолитическая болезнь новорожденных (по Rh-фактору, системе АВ0, редким факторам).
•Структурные нарушения эритроцитов (микросфероцитоз, эллиптоцитоз).
•Эритроцитарные ферментопатии (дефицит глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, глутатионредуктазы, пируваткиназы, гексокиназы).
•Гемоглобинопатии: дефекты структуры (серповидноклеточная анемия и др.) и синтеза глобина (талассемия) или гема (порфиринемия).
•Лекарственный гемолиз (передозировка витамина K и др.).
2.Обширные кровоизлияния (кефалогематомы, субдуральные гематомы и внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния во внутренние органы, кожу)
3.Полицитемия
Нарушение конъюгации билирубина
•Синдром Жильбера.
•Синдром Криглера–Найяра I и II типа.
•Желтуха, обусловленная составом женского молока (синдром Люцея–Дрискола).
•Диабетическая фетопатия.
•Желтуха, вызванная исключительно грудным вскармливанием.
•Желтуха, связанная с составом грудного молока.
•Гипотиреоз
Повышение кишечной реабсорбции
Обструкция желудочно-кишечного тракта или кишечная непроходимость (при пилоростенозе, атрезиях кишечника, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе или мекониальной пробке), парез кишечника
Непрямая гипербилирубинемия смешанного генеза
Ранний и поздний неонатальный сепсис. Врожденные инфекции различной этиологии (листериоз, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз, гепатит В, герпес, сифилис и др.). Глубокая степень недоношенности (выраженная морфофункциональная незрелость организма) ребенка