Диссертация: Возможности акупунктуры в коррекции церебральных нарушений и показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией I стадии

Таблица 7.2

Динамика показателей качества жизни больных основной

и контрольной групп через 6 и 12 месяцев по шкале SF-36

Примечание: - достоверность различий р<0,05.

Рис.7.2. Динамика показателей качества жизни больных основной и контрольной групп через 6 месяцев после лечения по шкале SF-36

Рис. 7.3. Динамика показателей качества жизни больных основной и контрольной групп через 12 месяцев после лечения по шкале SF-36

Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения показывает выраженные различия в группах.В первой, основной группе пациентов, принимавших курс медикаментозной терапии совместно с акупунктурой, у 94,9% больных длительность периода ремиссии была более 6 месяцев, высокие показатели качества жизни сохранялись в течение 6 месяцев и незначительно снижались через 12 месяцев после проведенной терапии, тогда как в группе контроля только у 49,9% больных отмечалась ремиссия более 6 мес., снижение показателей КЖ до исходного уровня уже через 6 месяцев после проведенного курса медикаментозной терапии.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние десятилетия острые и хронические формы нарушения церебрального кровообращения являются одной из ведущих проблем в медицине (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Пахомова 2005). Эпидемиологическую ситуацию в мире характеризует повсеместная распространенность и прогнозируемое увеличение частоты цереброваскулярных заболеваний, связанное с «постарением» населения (Roman G.C., Erkinjuntti Т., Wallin А., 2002; Schmidtke К., Hull М., 2005). В течение последних 10 лет в России отмечается стойкая тенденция к «омоложению» контингента больных с такими проявлениями ЦВЗ, как острый инсульт и хроническая ишемия мозга (Никифоров А.С., Гусев Е.И. 2002; Яхно Н.Н. 2004; Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., 2005). Число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга в нашей стране неуклонно растет, составляя не менее 700 на 100000 населения. (Суслина З. А. Румянцева С.А., 2005; Стаховская Л.В., 2009). Стандартный подход к лечению цереброваскулярных заболеваний подразумевает медикаментозное воздействие на сердечно-сосудистую систему, реологические свойства крови, метаболизм мозговой ткани (Одинак М.М., 2002; Деревянных Е. А. и соавт. 2007; Карпов С.М. и соавт. 2012; Танашян M. M. и соавт., 2007; Левин О. С., Юнищенко H. A. 2008). Прогрессирующее течение болезни, сложность и многокомпонентность патогенеза ДЭ, мультисистемность поражения диктуют необходимость одновременного применения нескольких лекарственных препаратов, влияющих на различные звенья, что приводит к полипрагмазии, нередко сопровождающейся осложнениями (Румянцева С.А. 2001). В связи с этим, особую актуальность приобретает теоретическая разработка и внедрение в практику научно обоснованных немедикаментозных методов лечения и профилактики цереброваскулярных заболеваний, направленных на восстановление функциональных резервов больного, компенсацию нарушенных функций, повышение уровня здоровья и качества жизни (Великанов И.И. 1997, 2010; Лобзин С.В. и соавт. 2012, Разумов А.Н. и соавт. 2007). На сегодняшний день существуют убедительные доказательства эффективности АП при лечении ЦВЗ (Лакуста В.Н., Лин Чжи Шэн 1995). АП - лечебно-профилактическая система, основанная на оценке параметров периферических рефлексогенных зон и воздействия на них с целью регуляции функциональных систем организма (А.М. Василенко, 2002). Основой лечебно-профилактических эффектов АП является влияние на различные механизмы регуляции возбуждающих и тормозных процессов в центральной и вегетативной нервной системах, сосудистых реакций, регенераторно-трофическом действии, адаптационном, приспособительном, компенсаторном, протекторном эфектах (Любовцева Е.В. 2012; WeiY.Y., FanX.N., WangS. etal. 2008). Акупунктура может влиять как непосредственно на патологический субстрат, так и на общие интегративно-регуляторные системы организма (Айвазов В.Н. 2009). Включение ее в современный комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий способствует достижению «целевого уровня» АД, уменьшает проявления вегетативных клинических симптомов, оказывает влияние на метаболические показатели липидного и углеводного обмена (Л.В. Подсадчик, 2008). В комплексной терапии атеросклероза, наряду с диетотерапией, фармакотерапией показана ИРТ, а на ранних стадиях, когда преобладают функциональные нарушения, она может заменить фармакотерапию (И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, 2004; Д.М. Табеева, 2010; Jonescu-Tirgoviste, 1998).

Исследования акупунктуры последних лет проводятся с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии, однопротонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), транскраниальной допплеровской ультрасонографии (Yoshida Т., Tanaka C. etal. 2005). При этом получены убедительные данные, что при воздействии на АТ происходит модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы (HuiK.K, LiuJ., MakrisN. etal.2000; WeiQ., LiuZ. 2003). При этом предполагается, что эффекты акупунктуры обусловлены соматотопической организацией нервной системы, т. е. нейрональной связью строго определенных отделов и областей нервной системы с определёнными органами и кожными зонами организма. (Chiu J. H., Cheng H.C., Tai С., Hsieh J. С. 2001; Wu M.T. 2003).

По решению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во второй половине ХХ века акупунктура признана научно обоснованным методом и рекомендовано ее широкое внедрение в медицинскую практику. В 2003 году ВОЗ составила перечень заболеваний, при лечении которых, согласно исследованиям и клиническим тестам, акупунктура показала положительный результат. В этот перечень включены артериальная гипертензия, депрессия, сосудистая деменция (World Health Organization 2003).

До настоящего времени в большинстве работ исследовался только фармакологический аспект проблемы ЦВЗ, в то время как действие немедикаментозных методов лечения ЦВЗ изучалось в значительно меньшей степени, что и явилось мотивацией для проведения настоящего исследования. Для практики изучение этих вопросов позволит целенаправленно применять АП в процессе лечения таких больных, сократить количество или дозы применяемых препаратов и повысить эффективность проводимой терапии.

В соответствии с поставленными задачами, в условиях дневного стационара нами было обследовано 112 пациентов, среди которых 46 мужчин и 66 женщин в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст которых составил 51,3±7,1 у которых была диагностирована хроническая ишемия головного мозга (ДЭ 1 стадии, в соответствии с «Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга», разработанной НИИ неврологии РАМН). Из общей совокупности больных случайной выборкой были сформированы две группы: основную группу составили 70 пациентов (29 мужчин и 41 женщина), контрольную группу составили 42 пациента (17 мужчин и 25 женщин) сопоставимые по возрасту и полу.

В неврологическом статусе больных определялась следующая симптоматика; головная боль 71,1%, утомляемость, снижение работоспособности 82,5%, снижение памяти 70,2%, головокружение 61,1%, нарушения сна 51,3%, раздражительность 79,2%,легкие проявления динамической атаксии 38,3% нарушения рефлекторной сферы 70,6%, нарушения поверхностной чувствительности32,5%, признаки вегетативной дисфункции (нарушения сна, лабильность пульса и артериального давления) 80,3%. Клинические проявления у больных обеих групп были сопоставимы по частоте неврологических синдромов.

При исследовании мозгового кровообращения методом ДС брахиоцефальных артерий в исходном состоянии у всех больных были выявлены признаки патологии сосудов ВББ разной степени выраженности в виде извитости хода позвоночных артерий, умеренном утолщении комплекса интима-медиа (КИМ), снижении ЛСК. Для выявления адаптационных возможностей системы мозгового кровообращения проводилась оценка цереброваскулярного резерва средней мозговой, и основной артерий при помощи применения функциональных проб с задержкой дыхания и гипервентиляцией. Отмечалось преобладание вазоконстрикторного компонента у больных обеих групп, в то время как вазодилятаторные механизмы были исходно снижены, что можно расценить как проявление напряжения механизмов ауторегуляции.

При исследовании реограммы у больных обеих групп в исходном состоянии выявлялась асимметрия кровенаполнения полушарий мозга, более выраженная в бассейне позвоночных артерий. Отчетливо прослеживалось снижение скорости быстрого кровенаполнения, более выраженное в бассейне каротидных артерий и амплитуды реографической волны, преимущественно в бассейне позвоночных артерий, затруднение венозного оттока. При проведении функциональных проб с поворотами головы в стороны также выявлялось снижение пульсового кровенаполнения и значительное нарушение венозного оттока у 88 (78,6%) больных. Полученные результаты указывают на повышение тонуса артерий среднего и мелкого калибра, а также на вертеброгенное влияние на сосуды бассейна позвоночных артерий.

Проведенныйвременной и спектральный анализ ВРС позволил уточнить характер состояния различных звеньев вегетативной регуляции. По результатам временного анализа до лечения в покое у пациентов обеих групп было выявлено нарушение вегетативного гомеостаза в виде статистически значимого снижения показателей активности парасимпатического звена вегетативной регуляции (RMSSD), а также суммарного эффекта вегетативной регуляции(SDDNN). При спектральном анализе в обеих группах выявлено статистически значимое преобладание влиянияэрготропных симпатических влияний над трофотропными (LF волны), что является вегетативным коррелятом тревоги, стресса. В 60,9% случаев вегетативная регуляция переходила с автономного на центральный контур,отмечалось преобладание гуморально-метаболического типа вегетативного реагирования над рефлекторным,что было связано с истощением активности симпатической нервной системы. Этот тип вегетативной регуляции не способен быстро обеспечить гомеостаз и отражает снижение адаптационного потенциала (Хаспекова Н. Б. 1996). Оценка ортостатической нагрузочной пробы также выявляла гиперсимпатикотоническое вегетативное обеспечение деятельности. Таким образом, результаты исследования ВРС пациентов обеих групп в исходном состоянии свидетельствовали о напряжении регуляторных механизмов, снижении адаптационных возможностей организма, уязвимости организма к стрессорным влияниям, что подтверждается литературными данными (Бабунц И.В. 2002, Баевский Р.М. 2001). У мужчин вегетативная симптоматика была выражена меньше, чем у женщин, тревожные расстройства возникали реже.Оценка эффективности лечения по параметрам временного и спектрального анализа показала выраженное направленное действие АП на ВНС, что подтверждается статистически значимым снижением мощности низкочастотной составляющей спектра LF, регрессом церебрального эрготропного влияния VLF, изменением вегетативной регуляции с центральных эрготропных и гуморально-метаболических механизмов до уровня рефлекторного вегетативного реагирования, как в покое, так и при ОП, увеличением высокочастотной составляющей спектра HF, отражающей парасимпатические влияния и общей мощности ТР, Полученные результаты характеризовали повышение вегетативных адаптационных резервов с уменьшением напряжения стресс-реализующих систем.

У пациентов контрольной группы, получавших только медикаментозное лечение, аналогические показатели характеризовались преобладанием LF, что указывало на сниженные адаптационные резервы. Абсолютные и относительные показатели вегетативного баланса характеризовались преобладанием LF как в покое, так и при проведении ОП, а также преобладание VLF в покое. Соотношение значений низкочастотного и высокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (LF/HF) в покое увеличилось с 1,7 до 5,9, и не изменялось при проведении ортостатической пробе, что указывало на смещение вегетативного баланса в сторону симпатического влияния центров продолговатого мозга, значительного напряжения стресс-реализующих систем и снижение адаптационных возможностей ВНС.

Анализ ЭЭГ показал нарушение функциональной активности неспецифических срединных структур мозга, что проявлялось снижением индекса б ритма до 49,8% у больных основной группы и 51,2% у больных контрольной группы. На ЭЭГ отмечалось снижение амплитуды, нерегулярность б ритма, снижение реакции на функциональные пробы, дезорганизация ритмической активности, наличие медленноволновой активности.

По результатам оценки лобной батареи тестов (FAB), описанные изменения проявлялись нарушением «управляющих» лобных функций (планирование, способность менять алгоритм действий, переключаемость), снижением оперативной памяти, трудностью сосредоточения, замедленностью мышления, общей рассеянностью, легкой отвлекаемостью повышенной утомляемостью при умственной работе (Захаров, В.В. 2013). При исследовании состояние высших психических исследовалось с помощью теста запоминания 10 слов А.Р. Лурии, выявлялось снижение среднего количества правильно воспроизведенных слов до лечения в обеих группах.

По результатам исследования психоэмоциональной сферы по шкале Спилбергера - Ханина у больных ДЭ 1 стадии в исходном состоянии ситуативная тревожность выявлялась у 57,1% исследуемых пациентов и характеризовалась эмоциональным напряжением, беспокойством, нервозностью, что являлось важным фактором, ухудшающим когнитивные функции и самочувствие пациентов. Высокий уровень тревожности сочетался с симпатикотонией, повышением АД, нарушением внимания, иногда нарушением тонкой координации.

Депрессия у исследуемых пациентов выявлялась в 32,9 % случаев основной группы и 33,3% в контрольной. У 82% больных начало депрессивных эпизодов отмечалось после 50 лет. Преобладала апатия, отсутствие удовольствия от жизни, снижение мотивации и инициативы, безразличие. Особенностью депрессивных расстройств являлась умеренная выраженность симптоматикив сочетании с сомато-вегетативными проявлениями.

Показатели качества жизни (КЖ), релевантного здоровью, изучались в соответствии с опросником MOSSF 36 - ItermShort-FormHealthSurvey, предложенного Бостонским институтом здоровья (Ware, J.E. SF-36 Hearth survey: Manual and interpretation guide, 1992). Все пациенты основной и контрольной групп до лечения отмечали снижение качества жизни в течение последнего месяца. При этом выделялись следующие особенности: физическое функционирование было нарушено незначительно, в то же время более половины пациентов испытывали астенические проявления, слабую или умеренную физическую боль, что снижало возможность заниматься обычной деятельностью. У76%больных отмечалось значительное снижение показателей психоэмоционально-ролевого аспекта. Сниженный фон настроения, тревожность, раздражительность - эти эмоциональные состояния снижали жизнеспособность пациентов и удовлетворенность уровнем социальной активности, мешали выполнению обычной повседневной деятельности, требовали больше времени на ее выполнение, уменьшали объем сделанной работы и снижали ее качество, причем эти состояния часто сопровождались выраженными вегетативными проявлениями (сердцебиением, головной болью, лабильностью АД, выраженной слабостью, потливостью).

Больные основной группы получали курс медикаментозной терапии: пентоксифиллин 2% 5,0 мл в 200 мл физ. раствора в/в капельно № 10; мексидол 5% 5 мл.в/в капельно в 100 мл. физ. раствора № 10; пирацетам 20% 5,0 мл в/в струйно № 10 с одновременным курсом акупунктуры. Больным контрольной группы проводился курс аналогичной медикаментозной терапии без использования акупунктуры. В подборе АТ больным основной группы использовался традиционный китайский стиль (Белоусов П.В. 2010, Клименко Л. М. 1996, AnliZ. 2004; MaciociaG. 2011), от 5 до 10 АТ в одном сеансе, время экспозиции от 10 до 30 мин. Сеансы проводились ежедневно, курс состоял из 10 сеансов. Сочетание АТ проводилось в соответствии с синдромами традиционной китайской медицины. Использовались методы гармонизации, а также дисперсии в сочетании с тонизацией АТ в различных комбинациях (Лакуста В.Н.; Лин Чжи Шэн 1995 ; Шнорренбергер К. 2007). В начале курса использовались АТ системного действия: LI 11 цюй-чи; LI 4 хэ-гу; ST 36 цзу-сань-ли; GB 34 ян-лин-цюань; GV 20 бай-хуэй, EX-HN1 сы-шэнь-цун, TE 20 цзяо-сунь эффект которых реализуется через неспецифические структуры лимбико - ретикулярного комплекса, в дальнейшем у пациентов с сопутствующей артериальной гипертонией - АТ гипотензивного действия: LR 3 тай-чун; GB 20 фэн-чи, ST 9 жэнь-ин; PC 6 нэй-гуань; HT 7 шэнь-мэнь; аурикулярные точки: Ат 55 шэнь-мэнь; Ат 29 затылок; Ат 34 кора головного мозга; Ат 95 почка; Ат 100 сердце первая; Ат 59 снижающая артериальное давление первая; Ат 51 симпатическая нервная система; Ат 19 гипертония; Ат 13 надпочечник; у больных с церебральным венозным застоем - Ат GB 12 вань-гу, BL2цуань-чжу, ТЕ 12 сяо-лэ. У всех пациентов использовали АТ шейно-воротниковой зоны: GB 21 цзянь-цзин; GB 20 фэн-чи, SJ 16 тянь-ю, BL 10 тянь-чжун; BL 11 да-чжу; SI 14 цзянь-ляо; SI 15 цзянь-чжун-шу. и волосистой части головы: BL 3 мэй-чун; BL 4 цюй-ча; BL 5 у-чу; BL 6 чэн-гуань; EX-HN1 сы-шэнь-цун; GB 16 му-чуан GB 17 чжэн-ин; ST 8 тоу-вэй, а также зоны скальпа MS5; MS7; MS11; MS13; MS14.