Материал: Возбудитель Холеры

26

протеаза вызывает агглютинацию эритроцитов, расщепляет фибронектин и субъединицу А холерного токсина, отщепляет вибрионы от поверхности энтероцитов, способствуя распространению бактерий по кишечнику и выделению с калом.

Преодолев слой слизи на поверхности тонкой кишки, холерные вибрионы прикрепляются к слизистой оболочке посредством токсин-корегулируемых пилей. После адгезии возбудитель утрачивает подвижность и усиленно размножается, образуя своеобразные колонии в виде бляшек на поверхности энтероцитов и обусловливая колонизацию кишечного эпителия (рисунок 28).

Рисунок 28 – Колонизация холерным вибрионом слизистой тонкого кишечника.

Размножаясь на слизистой оболочке тонкого кишечника, холерный вибрион продуцирует экзотоксин, который с помощью компонента В связывается с рецепторами Gm1, расположенными на наружной мембране энтероцитов. Нейраминидаза, отщепляя от рецептора Gm1 сиаловую кислоту, способствует прочному связыванию компонента В экзотоксина с поверхностью энтероцита. Затем компонент А путем эндоцитоза проникает в цитоплазму клетки и под действием внутриклеточных ферментов высвобождает активный фрагмент А1. Этот фрагмент взаимодействует с белком G, локализованном на внутренней поверхности клеточной мембраны, и устраняет его тормозящего влияния на аденилатциклазу. В результате последовательных реакций в клетке образуется цАМФ. Накопление большого количества цАМФ нарушает в энтероцитах функцию трансмембранного электролитного насоса: открываются каналы для выхода в просвет кишки ионов хлора, натрия, калия, гидрокарбонат-ионов и воды (рисунок 29).

27

Рисунок 29 – Патогенез холеры.

Нарушение вводно-солевого баланса приводит к рвоте и диарее, при которой организм теряет до 2 л воды в час. С 1 л испражнений организм теряет 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия, 1 г хлорида калия. Объем испражнений может достигать 20-30 л в сутки. В результате этого происходит обезвоживание организма. Стул при этом приобретает характерную консистенцию “рисового отвара” из-за присутствия в солевом растворе эпителиальных клеток кишечника. Потеря воды и электролитов приводит к развитию тяжелого обезвоживания, шока в результате гиповолемии, гипокалиемии и метаболического ацидоза, судорог, холерного алгида, пареза кишечника.

Эндотоксин холерного вибриона воздействует на арахидоновую кислоту, входящую в состав фосфолипидов клеточных мембран. В результате этого происходит синтез простагландинов, которые вызывают сокращение гладкой мускулатуры тонкого кишечника и обусловливают тенезмы.

Клиническая картина холеры

Течение холеры может быть типичным или атипичным. Типичное течение заболевания в зависимости от степени обезвоживания организма может протекать в легкой форме (дегидратация составляет до 3% от массы тела), среднетяжелой форме (дегидратация составляет 4-6% от массы тела), тяжелой форме (дегидратация составляет 7-9% от массы тела) и крайне тяжелой форме (дегидратация составляет свыше 9% от массы тела). В 80-90% случаев холера протекает в легкой или среднетяжелой форме. Атипичное течение холеры может протекать в стертой форме, в форме геморрагической или сухой (без диареи) холеры. Менее чем в 20% случаев развивается типичная холера с признаками умеренного или тяжелого обезвоживания.

Инкубационный период при холере варьирует от нескольких часов до 6 суток, чаще всего - 1-2 дня.

В первый период заболевания (легкая степень, холерный энтерит) на

28

фоне нормальной температуры отмечается редкий жидкий стул и рвота. Самочувствие больного удовлетворительное. Больные жалуются на сухость во рту, жажду, мышечную слабость. Заболевание продолжается 1-2 дня.

Во второй период заболевания (среднетяжелая степень, острый гастроэнтерит) наблюдается частая рвота, урчание в животе, частый стул (15-20 раз в сутки), который постепенно теряет каловый характер и принимает вид “рисового отвара” - мутная жидкость с плавающими в ней клетками эпителия и слизью (рисунок 30).

Рисунок 30 – Внешний вид испражнений при холере.

Характерной чертой является сладковатый “рыбный” (не фекальный) запах испражнений (запах сырого тертого картофеля). Появляются судороги отдельных групп мышц. Голос становится сиплым. Тургор кожи уменьшается. Больные жалуются на сухость во рту, жажду, слабость.

В третий период заболевания (тяжелая степень, холерный алгид) у

больных отмечается частый обильный водянистый стул, рвота, выраженные

Рисунок 31 – Внешний вид больного холерой.

30

возбудителем холеры. Основным методом диагностики холеры является бактериологический.

Материалом для исследований служат испражнения, рвотные массы, жёлчь, секционный материал (фрагменты тонкой кишки и жёлчного пузыря), загрязненное испражнениями постельное и нательное бельё, вода, ил, сточные воды, гидробионты, смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты. Для выявления бактерионосительства исследуют испражнения. Испражнения отбирают резиновыми катетерами, стеклянными трубочками с оплавленными краями или ректальными тампонами. Из объектов внешней среды чаще всего исследуют воду открытых водоемов и сточные воды.

При отборе и транспортировке материала необходимо соблюдать следующие правила:

-материал следует доставлять в лабораторию не позднее 2 часов после забора, так как возбудитель быстро погибает, особенно в испражнениях. При невозможности быстрой доставки материала в лабораторию пробы помещают в транспортные среды (1% пептонная вода с рН 8,2-8,6);

-ёмкости для материала нельзя обеззараживать химическими веществами, так как возбудитель чувствителен даже к следовым количествам дезинфектантов;

-после доставки в лабораторию исследуемый материал в возможно короткие сроки высевают на питательные среды.

Основными критериями лабораторной диагностики холеры являются:

-обнаружение в мазках из испражнений тонких изогнутых грамотрицательных палочек, располагающихся в виде “стайки рыб”;

-активная подвижность вибрионов при исследовании раздавленной капли;

-мгновенная иммобилизация (обездвиживание) вибрионов при добавлении О-холерной сыворотки;

-образование голубоватой нежной пленки на пептонной воде через 5-6 часов

ихарактерных колоний на щелочном МПА через 12 часов после посева исследуемого материала;

-агглютинация вибрионов при использовании противохолерных сывороток;

-лизис вибрионов типовыми холерными бактериофагами.

Исследования материала проводят по схеме:

I этап. Из испражнений и рвотных масс готовят мазки, высушивают на воздухе, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают водным раствором фуксина или по Граму. Подвижность бактерий определяют методом раздавленной капли. Исследуемый материал высевают в первую среду накопления - пептонную воду (ПВ), на щелочной МПА и на элективную среду (СЭДХ или TCBS). Посевы инкубируют при температуре 37ОС. По результатам проведенных исследований выдают первое предварительное заключение о наличии в исследуемом материале вибрионов.

II этап. Через 6-8 часов инкубирования посевов в термостате производят пересев с первой среды накопления во вторую среду накопления (пептонную воду). Высеваемость холерного вибриона в этом случае повышается на 10%. С первой среды накопления производят также пересев на плотные питательные среды (щелочной МПА, среду TCBS). Из пленки на поверхности ПВ готовят мазки и препараты раздавленной капли. Пленку на ПВ исследуют в реакции агглютинации с