Материал: Внутренние болезни., Князева Л. И, Князева Л. А, Горяйнов И.И

пожилых больных суточные дозы дигоксина должны быть снижены до

0,0625-0,125 мг (1/4 или 1/2 таблетки).

При мерцательной аритмии дигоксин можно использовать в качестве средства «первой линии».

Предикторами успеха лечения гликозидами больных ХСН и синусовым ритмом является низкая ФВ (<25 %), большие размеры сердца (кардиоторакальный индекс >55 %), неишемическая этиология СН. Предпочтительным является сочетание сердечных гликозидов с -АБ.

Применение высоких (более 0,375 мг) доз дигоксина чревато развитием интоксикации и является предиктором негативного влияния на прогноз.

Эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (Омакор®).

1.Среди основных средств лечения ХСН в Российских рекомендациях 2009 года впервые появились эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).

2.Механизмы антиаритмического действия омега-3 ПНЖК:

Блокада натрий-кальциевого насоса в кардиомиоците.

Блокада позднего натриевого тока.

Блокада кальциевых каналов L-типа.

Антагонизм к рецепторам растяжения (при повышенном миокардиальном стрессе).

Способность уменьшать образование «пенных клеток» и воспаления на поверхности атеросклеротической бляшки.

Снижение образования свободных радикалов и уменьшение реперфузионных нарушений.

Улучшение синтеза энергии в митохондриях.

Снижение ЧСС (~2 уд / мин) и потребления О2.

3.Применение Омакора в дозе 1 г / сут рекомендуется всем больным ХСН в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации.

Дополнительные средства в лечении ХСН.

Статины (могут снижать риск ХСН).

Практические рекомендации по применению статинов у больных с риском и с уже развившейся ХСН:

1.Статины являются эффективным средством профилактики появления ХСН у больных с наличием коронарной болезни сердца.

2.Применение статинов при уже развившейся ХСН не

сопровождается улучшением прогноза больных, независимо от этиологии.

3.У больных с ишемической этиологией ХСН применение розувастатина в дополнение к оптимальной терапии ХСН позволяет снижать число госпитализаций (в том числе из-за обострения ХСН) и уменьшать вероятность ОИМ и инсульта.

4.Переносимость розувастатина не отличается от плацебо даже у

256

пациентов с выраженной ХСН.

5. Если статины были назначены больному с коронарной болезнью сердца, терапия может быть (и должна!) безопас но продолжена при присоединении симптомов ХСН.

Для практического использования у больных ишемической этиологией ХСН сегодня рекомендуется применение розува статина в дозе 10 мг/сут. При уровне общего холестерина менее 3,2 ммоль/л от применения статинов необходимо воздержаться. Кроме того, в первые три месяца лечения статинами больных ХСН требуется регулярный контроль уровней печеночных трансаминаз, а также креатинфосфокиназы. При повы шении уровня АСТ и АЛТ более чем в три раза от исходных или КФК в 10 раз выше нормы, а также при появлении мышечных болей лечение статинами необходимо прервать.

Антитромботические средства в лечении ХСН (антикоагулянты).

Для предотвращения тромбозов и эмболий у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме: низкомолекулярные гепарины (эноксипарин - 40 мг/сут в течение 2-3 недель, дальтепарин (уровень доказательности А, класс рекомендаций II а).

Оральные непрямые антикоагулянты (синкумар, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболий. (Международное нормализованное отношение (МНО) должно сохраняться в пределах 2,0-3,0). Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов (степень доказанности А):

-пожилой возраст;

-наличие тромбоэмболий в анамнезе;

-сведения об инсультах и транзиторных нарушениях мозгового кровообращения;

-наличие внутрисердечных тромбов;

-резкое снижение ФВ (<35%) и рас ширение камер сердца (КДР>6,5 см);

-наличие в анамнезе операций на средце.

Непрямые антикоагулянты при ХСН не могут быть заменены антитромботическими средствами (аспирин, клопидогрел или их комбинация), т. к. эффективность лечения достоверно снижается, а по риску осложнений (кровотечений) комбинация аспирина с клопидогрелем не отличается от варфарина (степень доказанности А).

Вспомогательные средства в лечении ХСН.

Препараты, входящие в эту группу, не являются средствами терапии собственно ХСН и должны применяться только при строгих показаниях.

Периферические вазодилататоры(ПВД).

Нитраты могут назначаться при ХСН лишь при наличии доказанной ИБС и стенокардии, которая проходит именно (только) от нитропрепаратов. Во всех остальных случаях нитраты при ХСН не показаны.

257

Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут использоваться лишь у больных с начальными стадиями ХСН (I-II ФК без застойных явлений), особенно у пациентов с преимущественно диастолической ХСН. При прогрессировании декомпенсации использование дилтиазема и верапамила ухудшает клиническое течение ХСН. Короткодействующие дигидроперидины больным с ХСН противопоказаны.

Возможными показаниями к использованию амлодипина или фелодипина в лечении ХСН (на фоне основных средств лечения) являются:

–наличие упорной стенокардии;

–наличие сопутствующей стойкой гипертонии;

–высокая легочная гипертония;

–выраженная клапанная регургитация.

Использование БМКК обязательно сочетается с лечениемосновными средствами терапии ХСН (иАПФ, антагонисты альдостерона, β-АБ, диуретики), что может нивелироватьнегативные эффекты, связанные с гиперактивацией нейрогормонови задержкой жидкости.

Антиаритмические средства в лечении ХСН.

Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца (уровень доказательности В).

Антиаритмики I (блокаторы натриевых каналов) и IV (блокаторы медленных кальциевых каналов) классов противопоказаны больным с ХСН (уровень доказательности А).

Во всех случаях средством выбора в лечении больных ХСН и желудочковыми нарушениями сердечного ритма являются β-АБ, обладающие умеренным антиаритмическим, но выраженным антифибрилляторным действием, что позволяет им достоверно снижать риск внезапной смерти. При неэффективности β-АБ для антиаритмического лечения применяются препараты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид).

Средством выбора у больных с умеренно выраженной ХСН (I-II ФК)

является амиодарон. Амиодарон следует использовать в малых дозах - 100200 мг/сут, максимальный эффект при сочетании с β-АБ. У больных с выраженной ХСН (III–IV ФК) применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано (уровень доказанности А). Альтернатива амиодарону – соталол (20 мг × 2 раза в сутки, макс. – 160 мг 2 раза в сутки).

При мерцательной аритмии нет доказательств, что восстановление сердечного ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В). Единственным независимым предиктором лучшей выживаемости больных ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов при поддержании МНО в пределах от 2,0 до 3,0 (степень доказанности А).

258

Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является постановка имплантируемого кардиовертерадефибриллятора.

Антиагреганты в лечении ХСН (вопрос до конца не решен).

Аспирини другие антиагреганты должны примется только по строгим показаниям.

Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН.

При критическом состоянии (при обострении ХСН) – левосимендан (болюс 12 мкг/мин, затем в/в капельно 0,1-0,21 мкг/кг/мин). По жизненным показаниям при симптомной гипотонии – добутамин в/в введение со скоростью 2,5-10 мкг/кг/мин.

Метаболически активные препараты (цитопротекторы) при лечении ХСН.

Триметазидин назначается дополнительно к основным средствам лечения декомпенсации.

Убедительных доказательств эффективности применения цитопротекторов в лечении ХСН на сегодняшний день нет.

Средства, не рекомендованные для лечения ХСН:

–НПВП (селективные и неселективные, включая дозы аспирина

>325 мг).

–Глюкокортикоды.

–Трициклические антидепрессанты.

–Антиаритмики I класса.

–БМКК (верапамил, дилтиазем, коротко действующие

дигидропиридины).

Лечение острой декомпенсации ХСН (ОДСН).

Лечение зависит от преобладающих клинических симптомов.

1. Оксигенотерапия должна проводится всем пациентам с ОДСН до достижения сатурации кислорода ≥ 95 или 90% у пациентов с ХОБЛ (класс рекомендаций I, уровень доказательности С).

2. Диуретики показаны при наличии отечного синдрома (класс рекомендаций I, уровень доказательности В). Рекомендации для назначения диуретиков при ОДСН представлены в таблице 4-23.

Таблица 4-23

Рекомендации для назначения диуретиков при ОД СН

259

3. Дигоксин в сочетании с β-АБ при сопутствующей мерцательной аритмии, ФВ менее 40%.

4. Вазодилятаторы показаны при лечении ОДСН (табл. 4-24). Таблица 4-24

Рекомендации для назначения вазодилататоров

5. Препараты с положительным инотропным действием

(добутамин – 2-3 мкг/кг/мин, левосимендан-болюс 3-12 мкг/кг в течение 10 мин., с последующей инфузией 0,05-0,2 мкг/кг/мин – 24

260