2) Обязательное определение антибиотико-чувствительности.
3) Значение фармако - динамики и - кинетики назначаемых препаратов!
В настоящее время существует два подхода назначения антибиотико-терапии (эмпирическая терапия):
1) Эскалационная (повышение)
2) Деэскалационная (понижение).
67. Стафилококковая инфекция. Характеристика возбудителей. MRSA, MRSE, VRSA, GRSA
Стафилококк был обнаружен в 1878г. Р.Кохом и в 1880г. Л.Пастер в гнойном материале.
Это кокки, ГР(+), правильной округлой формы. Располагаются обычно скоплениями, «гроздья винограда», или беспорядочно. Не образуют спор, не имеют жгутиков, у некоторых есть капсулы. Факультативные анаэробы. Не требовательны к питательным средам, температура оптимум - 35-37гр, pH 6,2-8,4. Рост в жидкой культуре сопровождается равномерным помутнением, со временем выпадает рыхлый осадок. На плотных средах за счет продукции нерастворимых в воде пигментов, колонии окрашены. Стафилококки метаболически активны, обладают высокой протеолитической активностью. Углеводы ферментируют с образованием молочной кислоты, без газа. У разных штаммов сахаролитическая и протеолитическая активность варьирует в довольно значительных пределах, но их определение позволяет дифференцировать стафилококки.
Элективная среда - ЖСА (большая концентрация хлорида натрия).
Наиболее часто вызывают заболевания у человека следующие виды: S. aureus, S. epidermidis, S. hacmolyticus.
У стафилококков отличают сложное антигенное строение. (свыше 50 антигенов, имеющих полисахаридные и белковые) антигены;
По локализации различают АГ:
1. Экстрацеллюлярные - это антигены микрокапсулы
2. Целлюлярные антигены - это поверхностные антигены клеточной стенки (пептидогликан, белок А, тейхоевые кислоты) и глубокие антигены.
По специфичности различают АГ:
- родовые - видовые
- типоспецифические
- перекрестно-реагирующие;
Стафилококки - условно-патогенные микроорганизмы. Способность отдельных штаммов вызывать те или иные формы ГВЗ определяются наличием у бактерий факторов вирулентности.
- Факторы адгезии и защиты- реализуются через прикрепление стафилококков к клеткам тканей (обусловлено их гидрофобностью: чем она выше, тем сильнее проявляются адгезивные свойства). Они обеспечивают распространение стафиллококков по тканям и органам и защищают их от действия антимикробных механизмов организма. Это плазмокоагулаза, гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, протеаза, ДНК аза.
- Комплекс - секретируемых экзотоксинов:
· мембрано-повреждающие токсины (альфа, бета, гамма, дельта). При повреждении мембран, каждый из этих токсинов разрушает эритроциты, лейкоциты, макрофаги, тромбоциты и т.д.
· энтеротоксин - токсин, определяющий клиническую картину пищевых отравлений
· летальный фактор - это термолабильная смесь веществ, способная вызыватьгибель животного при парентеральном введении;
· дермонекротоксин - токсин, вызывающий некроз крови.
· эксфолиативные токсины (А и Б - различают по антигенным свойствам, отношению к температуре (А-термостабилен, Б-термолабилен), с этими токсинами связана способность стафилококков вызывать пузырчатку у новорожденных)
· экзотоксин, вызывающий синдром токсического шока.
· фермент пенициллиназа (бета - лактамаза), обеспечивающий разрыв беталактамного кольца всей группы антибиотиков.
· факторы угнетающие фагоцитоз: капсула, белок А, пептидогликан, токсины.
· ТSST-1 токсин синдрома токсического шока - экзотоксин, обуславливающий развитие специфического симптотокомплекса. При снижении уровня имунологической защиты (эндогенная инфекция) - возникают гнойно-воспалительные заболевания стафилококковой этиологии.
В случае, если инфекция экзогенная, то инфекция развивается при инфицировании микроорганизмами циркулирующих в окружающей среде.
Пути передачи инфекции:воздушно-капельный; контактно-бытовой, артифициальный (катетер-ассоциированные инфекции)
Особенности патогенеза:
· Стафилококки легко проникают в организм через мельчайшие повреждения кожи и слизистых оболочек. Стафилококки вызывают абсцессы, флегмоны и тд.
· Обладая аллергическими свойствами, они могут стать причиной геморрагического васкулита, неспецифического полиартрита. Инфицирование стафилококками пищевых продуктов - частая причина пищевых отравлений.
· Стафилококки - главные виновники сепсиса, в том числе новорожденных. При сепсисе различают гнойный очаг, из которого в кровь периодически попадает возбудитель, разносится по организмы и поражает ретикулоэндотелиальную систему, в клетках которой возбудитель размножается, выделяя токсины и аллергины при этом клиническая картина сепсиса слабо зависит от вида возбудителя, а определяется поражением тех или иных органов.
· Постинфекционный противостафилококковый иммунитет - это сумма антитоксического и антимикробного компонентов. Антитоксический иммунитет видовой, антимикробный - штаммовый, вариантспецифический.
Лабораторная диагностика
Основной метод исследования - бактериологический;
Материал для бактериологического исследования - кровь, гной, слизь из зева, носа, макрота, рвотная масса, испражнения, промывание водой желудка.
При вспышке внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний стафилококковой этиологии проводят внутривидовую дифференцировку.
Этиотропная терапия проводится противостафилококковым альфа-глобулином, стафилококковой плазмой, поливалентным стафилококковым бактериофагом;
MRSA - метициллин-устойчивые штаммы золотистого стафилококка. Цефалоспорины 5 поколения (цефтобипрол, цефтолозан).
VRSA - ванкомицин-устойчивые штаммы золотистого стафилококка. Цефалоспорины 5 поколения
MRSE - метициллин-устойчивые штаммы эпидермального стафилококка.
GRSA - гентамицин-устойчивые штаммы золотистого стафилококка.
При лечении хронических форм - стафилококковый анатоксин, аутовакцина, стафилококк убитую вакцину, стафило-протеино-семигнойную вакцину.
Профилактика
Для создания искусственного иммунитета против стафилококковой инфекции применяют стафилококковый анатоксин - антитоксический иммунитет. С помощью стафилококковой плазмы и противостафилококкового альфа-глобулина - возникает пассивный антитоксический противостафилококковый иммунитет (контактным лицам.). Вакцина ВП -;
Проводится комплекс мер направленных на ликвидацию источника инфекции: выявление и лечение больных и носителей (в хирургии практикуется раздельное ведение чистых и гнойных больных.)
68. Стрептококки. Характеристика возбудителей. Клинические формы инфекций, вызванных пиогенным стрептококком. Инвазивные формы стрептококков. Пневмококковая инфекция
Стрептококки
Сем. Streptococcaceae, род Streptococcus
Впервые был выделен Т.Бильротом в 1874г. И Пастером в 1878г.
При послеродовом сепсисе. ГР (+) кокки, каталазоотрицательные, факультативныеанаэробы, расположены в виде цепочек различной длинны, неподвижны, спор не образуют. Патогенные стрептококки способны образовывать капсулу. Для их культивирования необходим кровяной или сахарный агар. При росте в жидких средах (сахарный бульон), все стрептококки дают придонно пристеночный рост, а сама среда остается прозрачной.
На кровяном агаре различают:
· альфа -гемолитические стрептококки- вызываютне полный лизис эритроцитов с образованием зеленого пигменты вокруг колоний на кровяном агаре (зеленоватое окрашbвание) - обусловлено превращением оксигемоглобина в метгемоглобин.
· бета-гемолитические стрептококки- образуют вокруг колонии (при росте на кровяном агаре) четкую зону гемолиза.
· гамма - гемолитические - вызывают негемолитические стрептококки - на плотной питательной среде нет гемолиза.
В патологии человека основную роль имеют альфа и бета-гемолитические стрептококки. Дифференциацию стрептококков внутри рода происходит на основании - биохимических свойств, патогенности и антигенной структуры.
Вызывают 4 вида патогенных стрептококков (по патогенности)
· S.pyogenes
· S.pnemoniae
· S.agalactiae
· S.egui
· условно-патогенные (S.milleri, S.mitior.).
Стрептококки имеют сложное антигенное строение:
У них имеется общий для всего рода антиген и другие, характерные только для вида
· группоспецифические полисахаридные антигены, локализованные в клеточной стенке, по этим антигенам стрептококки разделяют на серологические группы (A,B,C,D,E).
Сейчас известно 20 серологических групп стрептококков (от A до V). Патогенные для человека стрептококки относятся к группе А, к гр. B и D, реже к С, F - в связи с этим определение групповой принадлежности стрептококков является решающим моментом в диагностике болезней.
Групповые полисахаридные АГ определяются с помощью соответствующих антисывороток.
· Типоспецифические антигены. У стрептококков группа А являются белки М, Т, К. По М антигену гемолитические стрептококки серогруппы А подразделяются на большое количество серовариантов (около 100), их определение имеет эпидемическое значение.
· Стрептококки имеют перекрестное реагирующие антигены, общие антигены клеток обязательного слоя эпителия кожи и эпителиальных клеток обязательного слоя эпителия кожи и эпителиальных клеток корковой зоны Тимуса, что Возможно является причиной аутоиммунных нарушений.
· Среди белковых антигенов выделяют OF фактор - это вариантспецифическийбелковый антиген, который обладает липазной активностью
· Фибринопектин - связывающий фактор и Fe - рецептор - особый белок, который способен неспецифически связываться с Fe, - фрагментом Y,A, и обладающий антиконцетрационной активностью, стимулирующие аутоиммунные процессы.
Факторы патогенности стрептококков.
· Белок М - главный фактор патогенности. Белок М - определяет адгезивные свойства, угнетает фагоцитоз, определяет АГ типоспецифичность и обладает свойствами суперантигена.
Антитела обладают защитными свойствами.
· Капсула - (особенно S.pneumoniae), обеспечивающая защиту от фагоцитоза. - адгезин - это комплекс белков клеточной стенки стрептококков и кислот, их клеточной стенки обеспечивающие адгезию стрептококков на клетках тканей и органов.
Факторы вирулентности(ферменты агрессии и защиты):
· белки -антигены (М белок, OF factor, Fe рецептор)
· стрептокиназа, стрептодорназа, гиалуронидаза, протеазы, пептидазы, ДНК-азы.
Токсины стрептококков
· экзотоксины гемолитического действия - гемолизин - разрушают эритроциты, обладают цитотоксическим действием.
· Эритрогенин - скарлатинозный токсин (S.pyogenes) гр А, вызывающий скарлатину или воспаление.
· фактор, угнетающий хемотаксис (аминопептидаза), подавляет подвижность фагоцитов.
· кардиогепатический токсин- продуцируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Токсин вызывает поражение миокарды и вызывает образование гранулемы в печени.
Болезни, вызываемые стрептококками:
А) различные нагноительные процессы - абсцессы, плеврит, перитонит
Б) рожистые воспаления
В) ангины - острые и хронические
Г) ревматизм
Д) скарлатина
Е) пневмонии, менингиты
Ж) Кариес-зубов (S.mutans)
З) ползучая язва роговицы
Болезни, вызываемые стрептококками могут иметь эндогенное и экзогенное происхождение. При экзогенном инфицировании пути передачи инфекций могут быть различные, но чаще всего - воздушно-капельные.
В последнее время по остроте клинического течения и механизму развития инфекции можно выделеть S.pyogenes обычные и агрессивные (инвазионные)формы. К первым относятся - ОРЗ, фарингит, рожистое воспаление, а ко 2-м - различные формы скарлатины, миозит, синдром токсического шока.
Особенности патогенеза
Стрептококки являются обитателями слизистых оболочек верхних дыхательных путей, пищеварительного и мочеполового тракта. Проникнув через неповрежденную кожу стрептококки распространяются у местного очага через лимфатическую и кровеносную систему. Заражение воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем приводит к поражению лимфоидной ткани, в процесс вовлекаются лимфатические узлы, от куда возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам.
Способность стрептококков вызывать различные заболевания зависит от:
· места входных ворот (раневые инфекции; инфекции дыхательных путей - скарлатина, ангина):
· наличия у стрептококков факторов патогенности;
· состояние иммунной системы:
· сенсибилизирующих свойств стрептококков;
· наличие большого количества стрептококков серогруппы А по М-антигену.
Антимикробный иммунитет, который обусловлен антигенами к белку М, носит типоспецифический характер, а так как серовариантов по М - антигену очень много, то возможны повторные заболевания ангиной, и другими стрептококковыми болезнями. Более сложный характер имеет патогенез хронических инфекций, обусловленных стрептококками: хронический ревматизм.