Гепатит D - антропонозное заболевание, возбудитель передается только парентерально. Группы риска - люди, получающие повторное переливание крови, наркоманы, гомосексуалисты.
При коинфицировании (одновременное заражение ВГВ и ВГД) чаще всего развивается острый гепатит.
При суперинфицировании (наслоение гепатита Д на гепатит В) развиваются среднетяжелые и тяжелые формы, переходящие в хронический гепатит.
После перенесенного гепатита В формируется стойкий специфический иммунитет гуморального и клеточногохарактера).
Лабораторная диагностика:
1. Серологическая диагностика. Основой серодиагностики является знание о динамике появления и исчезновения основных маркеров ВГБ.
HBsAg является основным маркером заболевания, он появляется в крови в инкубационном периоде, постоянно обнаруживается в безжелтушном и желтушном периодах. К концу первого месяца желтушного периода при остром течении болезни он исчезает из сыворотки крови и при последующей сероконверсии это указывает на выздоровление. В то же время длительное присутствие его после заболевания указывает на развитие хронического гепатита или свидетельствует о бессимптомномвирусоносительстве.
Антитела к HВsAg начинают циркулировать через 3 - 4 месяца после исчезновения из крови HBsAg. Они указывают на выздоровление после острого гепатита и сохраняются всюжизнь.
HBeAg появляется после HBsAg, максимальная концентрация определяется в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. С появлением желтухи его количество резко уменьшается и через 2-3 недели отначала заболевания от исчезает. Присутствие HBeAg указывает на активную репродукцию вируса и, следовательно, на высокую инфекционность крови. Если антиген длительно циркулирует в крови, это указывает на формирование затяжной или хронической формыгепатита.
Антитела к HBeAg после исчезновения из крови соответствующего антигена и указывают на доброкачественное течение заболевания.
HBсAg находится в только в ядрах инфицированных гепатоцитов Антитела к HBсAg циркулируют в крови в преджелтушном периоде и в периоде реконвалесценции. При уменьшении активности репродукции вируса снижается титр антител, их полное исчезновение указывает на клиническое выздоровление.
Антитела к HBcAg Ig выявляются как при остром, так и при хроническом гепатите, сохраняются в течение всей болезни и указывают на раннее перенесенный гепатит В (ретроспективная диагностика).
2. Для диагностики используют молекулярно- генетический метод.
Специфическая профилактика.
1. Применяют рекомбинантные вакцины, содержащие HBsAg ВГВ :
«Комбиотех В», «Энджерикс В», «Эувакс В», «Эбер-биовак НВ». Все вакцины взаимозаменяемые, слабореактогенны. Их трехкратное введение создает у привитых продолжительный и эффективный иммунитет.
В рамках национального календаря профилактических прививок используют вакцины: «Бубо-Кок (гепатит В + АКДС) и « Бубо М (гепатит В + АДС-м).
Для специфической пассивной профилактики используются препараты иммуноглобулинов с высоким титром антител к HBsAg.
Лечение больных острыми и хроническими формами гепатита В применяют этиотропные препараты :
- препаратыинтерферона;
- аналоги нуклеозидов,иммуномодуляторы.
Гепатит С - антропонозная вирсная инфекция, поражающая печень и передающаяся парентеральным, реже половым путем.
Вирус гепатита С (ВГС, HCV) включен в семейство Flaviviridae, родуHepacivirus.
Строение вириона. Вирион имеет сферическую форму, его диаметр около 50 нм. Вирион покрыт суперкапсидом, содержащим поверхностные гликопротеины Е1 и Е2, которые отвечают за прикрепление к чувствительной клетке и проникновение в нее. Под суперкапсидной оболочкой расположен капсид икосаэдрической формы, в состав которого входит капсидный белок С.
Внутри капсида находится геном вируса - линейная однонитевая плюс РНК, кодирующая 11 белков;
- 4 структурных (Е1, Е2, белок С и небольшой интегральный белок Р7 с функцией ионногоканала).
-7 неструктурных обладающих ферментативными свойствами. Среди них 6 белков, обозначаемых NS, которые обеспечивают репродукцию вируса; в том числе 2 вирусные протеазs NS2, NS3 и РНК - полимераза(NS5).
F - белок (7 белок) отвечает за считывание генома.
Антигены. Различают несколько антигенов, связанных с белками ВГС :
- сердцевинный антиген,
- гликопротеиновые поверхностные антигены
- антигены неструктурных белков.
Резистентность. Вирус не слишком устойчив во внешней среде. В инфицированной сыворотке крови он сохраняет жизнеспособность несколько лет.
Эпидемиология. Вирусныйгепатит С является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний.
Источником инфекции являются люди с бессимптомной, манифестной и хронической формой инфекции. У них ВГС обнаруживается в крови, сперме, секрете шейки матки.
Основной механизм передачи - парентеральный. Реже половой, вертикальный, совсем редко бытовой. Такие же как при гепатите В. Отличия в том, что для инфицирования ВГС требуется большая доза вируса. К группе риска относятся прежде всего шприцевые наркоманы и лица, которым переливают кровь.
Инфицирование ВГС иногда происходит в результате трансплантации органов, после процедур гемодиализа и других медицинских процедур.
Половой путь передачи имеет меньшее значение и составляет до 10 % инфицированных.
Патогенез. ВГС непосредственно попадает в ток крови, оттуда заносится в печень, инфицирует гепатоциты, оказывая цитотоксическое действие. Вирусный белок С, проникнув в ядро клетки, нарушает процессы транскрипции. Некоторые вирусные белки, воздействуя на митохондрии, лишают инфицированную клетку способности к апоптозу, что способствует длительному пребыванию вирусов в организме.
Существенное значение в патогенезе гепатита С имеют аутоиммунные процессы.
Клинические формы гепатита. Попавший в организм вирус может вызвать острую манифестную или бессимптомнуюформу инфекции. Хронический гепатит С может длится 10-20 лет, но бывают и скоротечные формы.
После перенесенного заболевания формируется непрочный, неэффективный иммунитет невысокий по уровню.
Лабораторная диагностика. Применяют серологический метод и полимеразную цепную реакцию. Вирусологическое исследование не проводят, так как вирус не культивируется в культуреткани.
Серологическая диагностика основана на обнаружении специфических антител в исследуемой сыворотке методом ИФА. Первоначально проводят скрининговое исследование для определения уровня общих антител - анти НСV - total.
Используют тест - систему ИФА третьего поколения, в которой в качестве антигена применяют синтетические пептиды. Это ориентировочная реакция и она позволяет установить факт инфицирования. Следующим этапом исследования является определение наличия специфических антител класса Ig V, методом ИФА. Их обнаружение указывает на острую фазу инфекции или обострение хронической формы гепатитаС.
В сомнительных случаях в качестве подтверждающего теста применяют иммуноблотинг.
Возможно использование ПЦР, которая позволяет обнаружить РНК возбудителя. Количественная ПЦР дает возможность оценить активность инфекционного процесса.
Профилактика. Специфическая профилактика отсутствует.
Лечение симптоматическое ипатогенетическое.
88. ВИЧ - инфекция. Характеристика возбудителя. Микробиологическая диагностика
ВИЧ относится к семейству Retroviridae, роду Lentivirus. Это РНК-вирус с уникальным типом репродукции. Сердцевина содержит одноцепочечную РНК. Вирион обычно содержит 2 одинаковые молекулы РНК.
В РНК с функциональной точки зрения выделяют две группы генов.
Первая группа - кодирует образование всех основных белков.
Вторая группа - регуляторные гены (трансактиваторы).
К первой группе относятся гены gag, pol, ent и minigene.
- Gag (group specific antigen) кодирует синтез структурных белков сердцевины вируса. Это р6, р7, р24. р6 и р7 стабилизируют РНК. р24 - белок капсиднойоболочки.
- Pol (polymerase) направляет синтез трех ферментов, необходимых для размножения вируса - обратной транскриптазы (ревертазы), интегразы и протеазы.
- Ent (envelope) кодирует синтез оболочечных белков - gp41 и gp120.2
Продукты регуляторных генов не входят в состав вириона, а управляют синтезом «вирусных» белков внутри инфицированных клеток. Действуя раздельно или вместе, они определяют активацию или латенцию.
Размеры вириона средние (100-120 нм). Тип симметрии спиральный. Вирион имеет суперкапсидную оболочку, в состав которой входит белок gp120, ковалентно связанный с двумя гликопротеинами gp41 - это основные протективные антигены вируса; gp120 - это прикрепительный белок, обеспечивает проникновение вируса в клетку; gp41 - белок слияния.
ВИЧ не размножается в культуре обычных клеток, а только в культуре лимфоцитов.
ВИЧ инфицирует те клетки, которые имеют на поверхности определенные СD4-рецепторы и хемокиновые рецепторы CCR5 и CXCR4. Одной из главных мишеней ВИЧ являются мононуклеарные лимфоциты - СD4 Т- хелперы, кроме них СD4 рецепторы имеют макрофаги и клетки ЦНС.
В цитоплазме пораженных клеток осуществляется первый этап жизненного цикла.
1. Обратная транскрипция, т.е. синтез двухцепочечной ДНК на матрице РНК при участии фермента ревертазы -RT.
2. Образующаяся провирусная ДНК проникает в ядро клетки, где с помощью фермента интегразы встраивается в состав одной из хромосом клетки хозяина.
3. Следующий этап жизненного цикла происходит в ядре клетки: под действием ферментов клетки синтезируется РНК на матрицепровирусной ДНК ВИЧ. Перемещаясь в цитоплазму часть молекулы РНК выступает в качестве матрицы для синтеза вирусных белков.
В состоянии латентного провируса ВИЧ может находиться до 10-15 лет без проявления клинических симптомов заболевания. Лиц, содержащих ВИЧ в латентном состоянии, называют ВИЧ-инфицированными. Активация провируса приводит к репликации вируса и развитию клинических проявлений инфекции.
В одной инфицированной клетке может образовываться несколько сотен новых вирионов.
ВИЧ - антропоноз. У больных ВИЧ обнаруживается в крови, сперме, во влагалищной слизи. Пути передачи - половой, парентеральный. Основные проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа связаны с развитием оппортунистических заболеваний, к которым относятся инфекции (пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, гепатиты В и С и др.), опухоли (саркома Капоши, злокачественная лимфома), неврологические нарушения.
Процесс формирования иммунодефицита в ходе ВИЧ-инфекции носит весьма сложный характер и определяется не только механизмами ослабления иммунных реакций, но и главным образом нарушением связей между отдельными звеньями иммунной системы, что в конечном счете приводит к ее полной несостоятельности в отношении защиты от инфекций. Вопрос о механизмах ВИЧ-индуцированного иммунодефицита - один из центральных в науке оВИЧ-инфекции.
Диагностика
1. Серодиагностика - ИФА.
2. Иммуноблотинг.
3. ПЦР.
Одно из важнейших достижений в диагностике (и лечении) ВИЧ-инфекции последних лет - разработка количественных тестов для определения содержания вирусных частиц в плазме крови (ПЦР) - содержание РНК в 1 мл плазмы называется вирусной нагрузкой и составляет от нескольких единиц до 107 копий РНК иболее.
Лечение
Одна из основных проблем фармакотерапии ВИЧ-инфекции заключается в том, что на данном этапе развития науки не существует даже предположительного способа полной элиминации ВИЧ из инфицированных клеток. Все известные способы лечения позволяют лишь ограничить размножение вируса и тем или иным путем компенсировать иммунодефицит. Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРВТ) - комбинированная терапия тремя или более различными препаратами, подавляющими активность ВИЧ. Ее целью является полное подавление репликации ВИЧ. Препараты антиретровирусной терапии:
I. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - НИОТ (тимидин).
II. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - ННИОТ.
III. Ингибиторы протеазы - ИП (ритонавир,нельфинавир).
IV. Ингибиторы слияния вирусной и клеточноймембран.
Ралтегравир (исинтресс) - первый ингибитор интегразы
89. Химиотерапия вирусных инфекций
Химиотерапия вирусных инфекций -- это особая проблема.
Успехи в поиске эффективных противовирусных терапевтических препаратов пока не столь значительны как в области противомикробных средств. Трудность заключается в создании препаратов, избирательно подавляющих репродукцию вируса и не затрагивающих процессы жизнедеятельности клеток и всего организма в целом.
Большинство ингибиторов вирусспецифических процессов, тесно связанных с метаболизмом, энергетическим обменом и ферментативными реакциями в клетке, практически всегда оказывают токсическое воздействие и на нее. Именно это считают главным объяснением того, что до сих пор не найден «волшебный препарат» против всех вирусов. Как правило, имеющиеся в терапевтической практике препараты обладают довольно низкой эффективностью, и то в случае применения на ранней стадии болезни. Они имеют узкий спектр действия (в лучшем случае, в пределах одного семейства) и к ним быстро формируется резистентность у патогенных вирусов. Тем не менее это направление интенсивно развивается, хотя каждый новый препарат появляется не скоро.