Материал: УП-практ.навыки,2019

Praesentatio capitis cephalo posterior

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания относится к физиологическому биомеханизму родов, так как при нем сохраняется естественное членорасположение плода.

Рождение головки в заднем виде затылочного предлежания наблюдается в 2-3% родов. Однако в первом периоде родов, преимущественно при второй позиции, в фазах приспособления головки ко входу в таз и преодоления препятствия, задний вид затылочного предлежания диагностируется значительно чаще и составляет около 30%. Подобные различия в частоте заднего вида на значительном и конечном этапах родов говорит о переходе заднего вида в передний в фазе внутреннего поворота.

Несмотря отнесения родов в зднем виде затылочного предлежания к варианту физиологических родов, при родах, протекающих в заднем виде затылочного предлежания, более часто наблюдается осложнения как у матери, так и у плода количество травмированных детей, если роды на фазах до рождения головки протекали в заднем виде, составляло 36% (по сравнению с родами в переднем виде – всего 4%).

Изучая особенности строения таза и различные его размеры, А. Крассовский в руководстве «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (С-Петербург, 1885) приводит еще один размер входа в таз – малый косой размер. Малые косые размеры идут от мыса к пограничной линии параллельно косым размерам в плоскости входа в таз и равны 8-8,8 см.

Рис.27. Черной сплошной линией выделены малые косые размеры Крассовского с обеих сторон.

Малый косой размер Крассовского не имеет значения при родах в переднем виде затылочного предлежания и играет значительную роль при родах в заднем виде затылочного предлежания.

Биомеханизм родов по сходящимся плоскостям

Биомеханизм родов состоит из пяти моментов. В процессе родов формируется долихоцефалическая конфигурация головки

116

Рис. 12. Долихоцефалическая конфигурация головки

(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000).

1 момент – flexio capitis – сгибание головки. При этом головка устанавливается стреловидным швом в поперечном, реже в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Проводная точка – середина стреловидного шва.

Рис. . Первый момент биомеханизма родов.

Сгибание головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина,

2000).

2 момент – rotatio capitis interna anormalis – внутренний поворот головки, ко-

торый заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза, затылком, обращенном кзади. Дуга поворота может быть от 45˚ до 225˚.

117

Рис. 8. Второй момент биомеханизма родов.

Внутренний поворот головки (из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000)

3 момент – flexio capitis accessorius – дополнительное сгибание головки, оно происходит вокруг первой точки фиксации (граница волосистой части лба). В результате третьего момента биомеханизма

родов прорезывается затылочная часть черепа.

Рис. 9. Третий момент биомеханизма родов. Дополнительное сгибание го-

ловки(из: Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000)

4 момент – deflexio (extensio) capitis – разгибание головки, которое происходит вокруг второй точки фиксации – подзатылочной ямки. Диаметр проре-

зывания – средний косой размер – diameter suboccipitofrontalis – 10 см,

118

circumferentia suboccipitofrontalis – 33 см. Рождение головки происходит личиком кпереди.

Рис. 10. Четвертый момент биомеханизма родов. Разгибание головки(из:

Г.М. Савельева и др. «Акушерство» М.: Медицина, 2000)

5 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туло-

вища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

Рис. 11. Пятый момент биомеханизма родов.

Наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков закончен, прорезывание плечиков. (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

Биомеханизм родов по сходящимся плоскостям

I. Фаза приспособления головки плода к плоскости входа в таз.

Сокращения матки, оказывая давление на тазовый конец плода, способствуют опусканию головки во вход в таз и ее сгибанию. При этом в проекции

119

малого косого размера таза (8-8.8 см) устанавливается большой поперечный размер головки (9.25 см). При сложившемся локальном несоответствии размеров таза и размеров головки, опускающаяся головка будет испытывать сопротивление костного кольца, большее по силе, чем сила сокращений матки, действующая на тазовый конец и дающая плоду поступательные движения. Этот фактор меняет на головке точки неравноплечного двуплечного рычага и способствует небольшому разгибанию головки, при котором большой поперечный размер головки отходит от малого косого размера в более емкие отделы таза. Головка, вынужденная приспособиться ко входу в таз в несколько разогнутом состоянии, испытывает сопротивление уже со всех сторон входа в таз.

Анатомические границы основания малого сегмента головки, вставившейся в заднем виде, будут проходить спереди через какую-то точку между лобными буграми и большим родничком, сзади – между малым родничком и затылочным бугром.

Рис.28. Основание малого сегмента во входе в таз. Опознавательные ориентиры при наружном исследовании.

Наружные ориентиры при завершении фазы приспособления будут следующие: с одной стороны ближе к лону будут определяться лобные бугры, а с другой стороны дальше от средней линии – затылочный бугор. Оба ориентира будут определяться на одном уровне или близко к одному уровню.

Следовательно, по наружным ориентирам можно своевременно определить приспособление головки к тазу в заднем виде. При этом всегда нарушено соотношение, характерное для триады Пенара.

При внутреннем исследовании нижний полюс головки будет определяться на II параллельной плоскости, стреловидный шов – в одном из косых размеров таза, большой родничок спереди (ниже малого или оба на одном уровне). Определение большого родничка при головке, вставившейся основанием малого сегмента во входе в таз, будет обозначать некоторое разгибание головки.

II. Фаза преодоления препятствия.

Головка, вставившаяся во входе в таз в заднем виде, слегка разогнутой должна проходить через плоскость входа в таз большей окружностью, чем при переднем виде и будет соответствовать окружности, проходящей через

120