Материал: УП-практ.навыки,2019

d.fronto-occipitalis. Это обстоятельство приводит к тому, что головка при продвижении сжимается или конфигурирует в поперечном и прямом размерах. Передняя теменная кость головки, обращенная к лону, находясь в лучших условиях, чем задняя теменная кость, упирающаяся в мыс, опускается первой и поворачивает заднюю теменную кость вокруг мыса. Обогнув мыс, нижний полюс головки достигает III параллельной плоскости. Во входе в таз головка вставится окружностью, проходящей через лобные бугры и затылочный бугор. Плоскость, проведенная через указанные анатомические границы, будет основанием большого сегмента головки, преодолевшей препятствие входа в таз в заднем виде.

При наружном исследовании ориентирами основания большого сегмента головки, вставившейся в заднем виде, будут следующие: с одной стороны ближе к симфизу – лицевые кости, с дрогой стороны – основание затылочной кости.

При внутреннем исследовании будут определяться: нижний полюс головки – на III параллельной плоскости, стреловидный шов – в косом размере ближе к крестцу, большой родничок – спереди, оба родничка – на одном или близко к одному уровню.

Данные наружного и внутреннего исследований говорят о завершении фазы преодоления препятствия входа в таз.

Рис.29. Основание большого сегмента во входе в таз. Опознавательные ориентиры при наружном исследовании.

III. Фаза внутреннего поворота.

Под воздействием все нарастающих маточных сокращений головка опускается основанием большого сегмента на II классическую плоскость, а нижний полюс головки, опустившись ниже III параллельной плоскости, вступает во взаимодействие с мышцами тазового дна. Головка, испытывая асинхронное воздействие потуг и мышц тазового дна в условиях, благоприятных для поворота (наибольшая окружность головки – в широкой части таза), т.е. на II классической плоскости, совершает внутренний поворот.

Вфазе внутреннего поворота головка может совершить поворот по дуге

в135° и при этом под лоно подходит затылочная часть головки, т.е. задний вид

121

переходит в передний, или поворот происходит по дуге в 45°, и под лоно подводятся лобные и лицевые части головки.

Внутренний поворот головки в большинстве случаев совершается с формированием переднего вида.

Переход из заднего вида в передний происходит благодаря тому, что более широкая затылочная часть давит на мышцы тазового дна сильнее, чем лобная часть. В результате ответной реакции мышц головка поворачивается из заднего вида в передний, и под лоном устанавливается подзатылочная ямка, а стреловидный шов располагается в прямом размере выхода таза.

IV. Фаза рождения головки.

В дальнейшем происходит рождение головки в переднем виде затылочного предлежания.

При наличии функциональной недостаточности мышц тазового дна или временной их гипотонии вследствие нарушения реакции на нервные раздражения, или вследствие органического повреждения тазового дна переход из заднего вида может не совершиться, и в таких случаях головка устанавливается в выходе таза в заднем виде.

Механизм фазы рождения головки в заднем виде следующий:

Головка, установившись стреловидным швом в прямом размере выхода таза в легком разгибании с лобными и лицевыми частями у лона, начинает в фазу рождения со сгибания. Асинхронное сокращение мышц матки, брюшного пресса и мышц тазового дна опускают головку, она сгибается и прижимается к лону.

Головка, рождаясь, может согнуться и фиксироваться под нижним краем лона большим родничком или краем волосистой части, образуется первая точка фиксации, что дает возможность затылочной части головки при следующих потугах выкатиться над промежностью. При этом подзатылочная ямка фиксируется на верхушке копчика – вторая точка фиксации, чем создаются условия для разгибания головки – единственной возможности для ее рождения.

Рис 30. Первая точка фиксации.

122

Рис 31. Вторая точка фиксации. Рождение головки.

ПРОТОКОЛ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОДАХ В УСЛОВИЯХ ЛПУ

Нормальные роды — это роды одним плодом в сроке 37 недель 1 день —41 неделя 6 дней, которые начались спонтанно, имели низкий риск к началу, прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился спонтанно в головном предлежании; после родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии. Роды у женщины из группы высокого риска, протекающие без осложнений, относятся к нормальным родам.

Характеристика нормальных родов:

•Одноплодная беременность

•Головное предлежание плода

•Соразмерность головки плода и таза матери

•Доношенная беременность (37 недель и 1 день – 41 неделя и 6 дней)

•Родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии

•Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки (ШМ) более 4 см в активную фазу первого периода родов

•Отделение последа происходит самостоятельно или с применением контролируемых тракций

•Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные повреждения, не требующие медицинского вмешательства

•Физиологическая кровопотеря не превышает 500 мл

Код МКБ-10: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании

ЦЕЛЬ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ РОДАХ:

обеспечить безопасность для женщины и ребенка во время родов и раннем послеродовом периоде при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс

ЗАДАЧИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ РОДАХ:

123

•оказывать максимальную поддержку беременной и членам ее семьи во время родов и в раннем послеродовом периоде;

•внимательно наблюдать за течением родового процесса, состоянием плода и новорожденного в раннем послеродовом периоде, оценивать факторы риска и как можно раньше выявлять осложнения;

•обезболивание родов

•медицинскую помощь при нормальных родах может оказывать любой медицинский работник, а в акушерских стационарах – акушер-гинеко- лог или акушерка

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ НОРМАЛЬНЫХ РОДАХ Основные положения

•На протяжении всего периода родов медицинские работники должны оказывать полноценную эмоциональную, психологическую и физическую помощь женщине и ее семье

•За родовым процессом наблюдает акушерка под контролем врача

•Роды ведут в соответствии с партограммой (см.Приложение 1), которую заполняет врач и акушерка

−результаты влагалищного исследования в партограмме заполняет врач, а при его отсутствии – акушерка, которая его проводила

−акушерка в партограмме заполняет ту часть, где необходимо отметить пульс, АД, температуру, количество мочи

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

I. Маршрутизация роженицы и родильницы в учреждении родовспоможения

Поступление роженицы с объективными признаками начала родов в приемный покой, перевод в родильный блок (индивидуальную родовую палату), перевод в послеродовое отделение (послеродовую палату), ранняя выписка

Объективные признаки начала родов:

•Сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3 за 10 мин)

•Структурные изменения ШМ: открытие шейки матки 2-3 см (более 1 пальца), укорочение и сглаживание шейки матки более 80% от исходной длины.

II. Приемное отделение

Задачи – прием пациентов в родовспомогательное учреждение

Функции дежурной акушерки:

•Предлагает участвовать в родах любому человеку или нескольким по выбору самой пациентки, после проведения осмотра выбранных кандидатов на наличие признаков ОРВИ и других инфекций, опасных для окружающих (наличие признаков инфекции может быть поводом для

124

отказа в участии в родах с обязательным разъяснением причины; дополнительных исследований не требуется)

•Оценивает общее состояние, жалобы

•Изучает данные обменно-уведомительной карты

•Проводит забор крови необследованным на амбулаторном этапе роженицам для дообследования (Приказ МЗ РФ №584н):

−определение группы крови и Rh-фактор,

−обследование на ВИЧ экспресс-методом

−общий анализ крови (ОАК)

−оценка системы гемостаза – коагулограмма (минимально – определение уровня тромбоцитов, фибриноген, ПТИ)

−биохимический анализа крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина)

•Производит термометрию, осмотр кожных покровов

•Измеряет артериальное давление (АД)

•Производит общий акушерский осмотр

•Выслушивает сердцебиение плода

•Определяет срок беременности

•Определяет предполагаемую массу плода

•Предлагает и проводит по желанию женщины эпиляцию волос на наружных половых органов

•Предлагает и проводит по желанию женщины очистительную клизму

•Предлагает пациентке принять душ

•Предлагает пациентке выбор: свою или чистую больничную одежду пациентке, если она не имеет своей сменной одежды или ее одежда неудобная и не очень чистая

•Предлагает сопровождающим роженицу выбор: свою или чистую больничную одежду и бахилы, если они не имеют своей сменной одежды и обуви

•Заполняет историю родов и другую необходимую документацию (информированное согласие на необходимые медицинские манипуляции)

•После осмотра и оформления документации акушерка приемного от-

деления лично провожает роженицу и сопровождающего в родовой блок до палаты, в которой она будет находиться во время родов

III.Родильный блок

Задачи – родовспоможение, первичный уход за новорожденным

Общие положения

•Родовая палата должна быть одноместной.

•Для соблюдения конфиденциальности двери в родовую палату должны быть постоянно закрыты.

•Посещение родовой палаты любыми другими медицинским работниками, непосредственно не занятыми в уходе, должно быть максимально ограничено неотложной необходимостью.

125