Дипломная работа: Уход за пациентами в коматозном состоянии

В 11,4% случаев прибывшие бригады лечение не проводили и больные госпитализировались. При оказании медицинской помощи бригадами «скорой помощи» из немедикаментозных средств чаще всего использовался воздуховод (15,6% случаев). У 5,4% больных проводилась санация дыхательных путей, а у 4,2% - ИВЛ, причем больше, чем в половине случаев, через маску; трахея интубировалась у 1,8% пациентов. Обязательная при комах кислородотерапия выполнялась лишь на 10,2% вызовов.

Коррекция артериальной гипертензии, как правило, проводилась внутримышечным введением сульфата магния (у 13,2% больных), реже - дибазола (3%), который всегда комбинировался с не показанным в этих случаях папаверином. Клофелин, не показанный при комах в связи с непредсказуемостью действия и множеством побочных эффектов, в частности, угнетением ЦНС, использовался в 3% случаев, причем нередко в комбинации с другими гипотензивными препаратами. Пентамин, опасный из-за невозможности дозированного снижения АД, назначался у 1,2% больных. Одним из самых популярных при комах препаратов остается эуфиллин, вводившийся 26,3% пациентов и уступающий по частоте применения только преднизолону, применявшемуся в 28,7%.

Наиболее используемым раствором для инфузионной терапии оказался изотонический раствор хлорида натрия (11,4%), примерно в 3 раза реже использовался 5% раствор глюкозы. Полиглюкин и реополиглюкин назначались, соответственно, в 4,2% и в 1,7% случаев. Достаточно редко использовались прессорные амины: допамин - у 2,4%, норадреналин - у 0,5% больных; в 2,4% случаев в качестве прессорного средства использовался адреналин. Дезинтоксикация гемодезом проводилась у 4,3% больных (алкогольная кома, интоксикация лекарствами и другими ядами), однако далеко не всегда этому предшествовало введение индиферентных жидкостей.

Исходя из вышеперечисленных данных, выявляется достаточно широкий диапазон недостаточно правильных действий персонала «скорой помощи», часть из которых можно отнести к стандартным. При этом некоторые ошибки обусловлены существующими ограничениями обеспечения бригад «скорой помощи», другие - недостаточной подготовкой персонала.

В связи с отсутствием возможности, на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии; не применяются отсутствующие в табеле оснащения бригад флумазенил и мексидол. Лишь в единичных случаях устанавливался катетер в периферическую вену, что позволяет сомневаться в проведении инфузионной терапии во время транспортировки. Дозы ряда препаратов лимитировались их количеством, и у налоксона редко превышали 0,4 мг и никогда не превышали 0,8 мг, а у пирацетама не превышали 2 г. Причем последний вводился у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан.

Если исключить 5,4% пациентов с гипогликемической комой, то диагностическое введение 40% раствора глюкозы, обязательное при оказании помощи коматозным больным, проводилось лишь в 10,1% оставшихся случаев. При этом ни в одном случае назначению концентрированной глюкозы не предшествовало введение тиамина (профилактика потенциально смертельного осложнения - энцефалопатии Вернике).

Налоксон использовался только для лечения несомненной опиатной комы и не применялся в диагностических целях. Перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

Нередко используются лекарственные препараты, противопоказанные при коматозных состояниях. Так, в 22,8% случаев вводились средства, стимулирующие ЦНС (дыхательные аналептики кордиамин и сульфокамфокаин, а также психостимулятор кофеин), причем нередко они используются совместно. Средства, подавляющие активность ЦНС вводились реже: реланиум у 4,8% больных, фентанил с дроперидолом - в 0,6% и димедрол - 2,4% случаев.

При терапии отека мозга слишком активно использовался фуросемид (17,6%); крайне редкое введение маннитола (0,5%) обусловлено тем, что на догоспитальном этапе он чаще противопоказан, чем показан. Достаточно часто, почти у трети больных, в целях терапии и профилактики отека мозга применялись глюкокортикоиды, однако препарат выбора - дексаметазон назначался почти в 10 раз реже преднизолона (2,9% против 28,7%).

Существенной ошибкой следует считать недостаточно тщательно проводимое обследование больных: в 9,4% случаев не определялась частота дыханий, в 3,1% - не подсчитывалась ЧСС, в 2,5% - не измерялось АД. ЭКГ регистрировалась лишь в 1/3 случаев.

По исходам - 9,6% больных вышли из комы, у 6% уменьшилась глубина комы, в 3% случаев были нормализованы жизненно важные функции, у 0,6% больных глубина ком увеличилась, и более чем в 3/4 случаев динамика не отмечена. Госпитализировано только 56,3% пациентов, 4,3% переданы спецбригадам, и очень большой процент больных (35,3%) по разным причинам были оставлены на месте.

2. Проблемы коматозных состояний в практике медицинской сестры ОАРИТ

2.1 Анкетирование медицинских сестер ОАРИТ.

В ходе работы с целью выяснения сложности ухода за пациентами в практике медицинской сестры было проведено анкетирование 30 молодых фельдшеров со стажем работы менее 5 лет. Пример анкеты представлен в приложении А. В группы анкетируемых вошли: медсёстра со стажем работы менее 1 года - 6 человек, со стажем работы 1-3 года - 11 человек, со стажем работы 3-5 лет - 13 человек.

Цели исследования:

Выявление коматозного состояния наиболее сложного в плане диагностики.

Определение причин, затрудняющих уход за пациентами, прибывающих в коматозном состоянии.

Выявление коматозного состояния наиболее часто заканчивающегося смертельным исходом.

Определение причин смертельного исхода коматозных состояний.

В результате исследования были получены следующие результаты:

По сложности в плане диагностики комы распределились следующим образом: коматозное состояние вследствие черепно-мозговой травмы (46,7%), коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (30%), гипогликемическая кома (13,3%), гипергликемическая кома (10%). График сложности диагностики коматозных состояний изображен на рисунке 2.1.

Рисунок 2.1 - Сложность диагностики коматозных состояний

На вопрос «Что из нижеперечисленного затрудняет уход за пациентом в состоянии комы?» я получила следующие ответы: недостаточность опыта - 40%, недостаточность медицинского оснащения - 36,7%, недостаточность знаний о коматозных состояниях - 23,3%. График затруднений при диагностике коматозных состояний изображен на рисунке 2.2.

Рисунок 2.2 - Затруднения при диагностике коматозных состояний

Таким образом, только 23,3% опрошенных медсестёр отметили недостаточный уровень своих знаний о коматозных состояниях.

Ответы медицинских сестер с разным стажем работы отличаются друг от друга.

Анализ приведен в таблице 2.1.

Таблица 2.1. Затруднения в диагностике коматозных состояний у медицинских сестер с разным стажем работы

Анализ трудностей, возникающих при диагностике коматозных состояний, у медсестёр с различным стажем работы показал, что основная масса респондентов, считающих свои знания недостаточными, приходится на медсестер со стажем работы 3-5 лет. Возможно, это связано с тем, что они могут реальнее оценить свои знания в связи с полученным опытом.

Настораживает тот факт, что медсёстра со стажем работы менее одного года не указали недостаточность знаний, как причину, затрудняющую диагностику коматозных состояний.

График недостаточности знаний о коматозных состояниях у медсестёр с различным стажем работы изображен на рисунке 2.2.

Рисунок 2.3 - Недостаточность знаний о коматозных состояниях у медсестёр с различным стажем работы

Наиболее часто смертельным исходом заканчивается коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (73,4%), на втором месте коматозное состояние вследствие черепно-мозговой травмы (36,7%), на 3 месте одинаково часто заканчиваются смертельным исходом гипергликемическая и гипогликемическая комы (по 3,3%).

График частоты смертельных исходов при различных видах коматозных состояний изображен на рисунке 2.4.

Рисунок 2.4 - Смертельные исходы при различных видах коматозных состояний

Из причин, приводящих к смертельному исходу при коматозных состояниях, на первом месте стоит тяжесть состояния пациента (83,3%), на втором месте недостаточность знаний неотложной помощи коматозных состояний (23,3%), на третьем месте одновременно выходят - недостаточность времени и неполный объем неотложной помощи коматозных состояний (по 16,7%), на последнем месте недостаточность медикаментов (13,3%).

График причин, приводящих к смертельному исходу при коматозных состояниях, изображен на рисунке 2.5.

Рисунок 2.5 - Причины, приводящие к смертельному исходу при различных видах коматозных состояний

Неполный объем медицинской помощи обусловлен следующими причинами: позднее обращение за медицинской помощью, невозможность собрать анамнез, мешали родственники или другие окружающие люди и т.п.

Анализируя выше приведенные данные, можно отметить, что основная масса респондентов выдвигает на первое место, как причину смертельного исхода при коматозных состояниях, тяжесть состояния пациента (83,3%).

В таблице 2.2 приведены ответы медсестёр с различным стажем работы.

Таблица 2.2. Мнения медсестёр с различным стажем работы о причинах, приводящих к смертельному исходу при коматозных состояниях

Анализ уровня знаний медсестёр с различным стажем работы о неотложной помощи коматозных состояниях показал, что основной массой респондентов, считающих свои знания неотложной помощи при коматозных состояниях недостаточными, приходится на медсестёр со стажем работы менее 1 года.

График недостаточности знаний неотложной помощи при коматозных состояниях у медсестёр с различным стажем работы изображен на рисунке 2.6.

Рисунок 2.6 - Недостаточность знаний неотложной помощи при коматозных состояниях у медицинских сестёр с различным стажем работы

На основании выше приведенных данных можно считать, что:

Более всего затрудняют диагностику коматозных состояний недостаточность времени и медицинского оснащения.

Наиболее сложно в диагностическом плане коматозное состояние вследствие черепно-мозговой травмы. Тем не менее, наиболее часто смертельных исход встречается при коматозных состояниях вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.

Главной причиной, приводящей к смертельному исходу, является тяжесть состояния пациента, но, тем не менее, нельзя не учитывать уровень знаний медсестёр ОАРИТ.

2.2 Статистические данные КГКП на ПХВ «Больница Скорой Медицинской помощи»

В КГКП на ПХВ «Больница Скорой Медицинской помощи» были взяты статистические данные по коматозным состояниям, которые приведены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Частота вызовов по причине коматозных состояний

Анализируя данные, приведенные в таблице, мы наблюдаем динамику к снижению показателя вызовов по причине коматозного состояния на 0,2%.

Однако показатели отдельно взятых видов ком показывают, что коматозных состояний вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком в 2018 году идет к увеличению.

Показатели даны в сравнительной таблице 2.4.

Таблица 2.4. Частота вызовов по причине коматозных состояний за 2017 и 2018 года вследствие черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, гипогликемической и гипергликемической ком