Дипломная работа: Уход за пациентами в коматозном состоянии

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Высший Медицинский колледж «Авиценна»

Специальность 0302000 «Сестринское дело»

Квалификация 0302054 «Прикладной бакалавр сестринского дела»

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

На тему: Уход за пациентами в коматозном состоянии

Мусабекова Назира Тлеубековна

г. Семей - 2020 год

Введение

В последние десятилетия в мире наблюдается неуклонный рост стихийных бедствий, техногенных катастроф, транспортных аварий, военных конфликтов, сопровождающихся массовыми травматическими повреждениями, особенно головного мозга, чаще у лиц трудоспособного возраста.

Нельзя не отметить и возрастающий уровень сердечнососудистых заболеваний, а нарушения мозгового кровообращения, острая сердечно сосудистая недостаточность, всегда ведут к гипоксическому повреждению головного мозга.

Как травматические, так и нетравматические повреждения головного мозга характеризуются высокой летальностью, длительной нетрудоспособностью, инвалидизацией, приводят к утрате жизненного потенциала страны и приносят наибольшие убытки продуктивным силам общества.

C годами растет показатель заболеваний, осложнением которых является развитие коматозного состояния.

Но не только внешние факторы играют роль, ведь сам человек должен задумываться в первую очередь о своем здоровье. Рост показателей наркомании, алкоголизма и т.п. говорит нам о том, что человек не только не задумывается, но даже не подозревает о том, какие последствия могут быть.

По статистике, в крупных городах с населением более 1 миллион человек, частота ком составляет лишь 5,8% на 1000 вызовов, в то время как догоспитальная летальность достигает 4,2%. При этом вывести из коматозного состояния на догоспитальном этапе удается менее 10% пациентов, в основном с гипогликемической и опиатной комами. Сложность оказания помощи больным, находящимся в коматозном состоянии, обусловлена еще и частым отсутствием каких бы то ни было анамнестических данных, причем в 2,5% случаев не удается установить даже личность пациента.

Таким образом, проблема имеет важное не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

Несмотря на относительно небольшой удельный вес в структуре заболеваемости, коматозные состояния требуют особого внимания, поскольку входят в группу наиболее тяжелых и опасных синдромов, являясь острым патологическим состоянием, нуждающимся в неотложной терапии на, как можно, более ранних этапах.

Исследование проводилось в форме анкетирования.

Пример анкеты представлен в приложении А.

Было опрошено 30 медицинских сестер отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Цели анкетирования:

Выяснение актуальности проблемы коматозных состояний в работе медицинской сестры ОАРИТ.

Выявление наиболее часто встречающихся коматозных состояний в практике ОАРИТ.

Выявление проблем диагностики и оказания неотложной помощи при коматозных состояниях.

В результате анкетирования были получены следующие данные:

Основной стаж работы приходится на 3-5 лет. График стажа работы медицинских сестер ОАРИТ изображен на рисунке 1.1.

Рисунок 1.1 - Стаж работы фельдшеров СМП, участвовавших в анкетировании

На вопрос «Актуальна ли тема «Коматозные состояния» для медицинской сестры ОАРИТ?» были даны следующие ответы:

да - 73,4%;

нет - 3,3%;

скорее да, чем нет - 20%;

скорее нет, чем да - 3,3%.

График актуальности темы «Коматозные состояния» для медсестер ОАРИТ изображен на рисунке 1.2.

Рисунок 1.2 - Актуальность коматозных состояний для медсестер ОАРИТ

Таким образом, для подавляющего большинства медсестер тема «Коматозные состояния» является актуальной.

Наиболее часто встречающееся коматозное состояние - коматозное состояние вследствие острого нарушения мозгового кровообращения.

График частоты встречаемости коматозных состояний в практике медицинской сестры ОАРИТ изображен на рисунке 1.4=2.

Рисунок 1.3 - Частота встречаемости коматозных состояний

На вопрос «Испытываете ли Вы трудности в плане ухода за пациентами в коматозных состояниях?» были даны следующие ответы:

да - 40%;

нет - 16,7%;

скорее да, чем нет - 26,6%;

скорее нет, чем да - 16,7%.

График сложности ухода за пациентами в коматозных состояниях для медсестер ОАРИТ изображен на рисунке 1.4.

Рисунок 1.4 - Сложность ухода за пациентами в коматозных состояниях

Отсюда следует, что большинство молодых медицинских сестер испытывают трудности в диагностике коматозных состояний.

Учитывая медицинское и социально-экономическое значение диагностики и лечения коматозных состояний, а также результаты проведенного анкетирования мною была выбрана тема «Ухода за пациентами в коматозных состояниях».

Цель исследования:

Изучение проблем ухода за пациентами в коматозных состояниях, наиболее часто встречающихся в практике медицинской сестры отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.

Задачи:

Изучение литературы по проблеме коматозных состояний.

Анкетирование медицинских сестер ОАРИТ, имеющих небольшой стаж работы, с целью выявления проблем ухода за пациентами в коматозных состояниях

Анализ статистических данных КГКП на ПХВ «Больница Скорой Медицинской помощи» о коматозных состояниях.

Наблюдение за больными в коматозном состоянии на вызовах.

Анализ медицинских карт больных, проходивших лечение в КГКП на ПХВ «Больница Скорой Медицинской помощи».

Обработка и анализ полученных данных.

Составление дифференциально-диагностических таблиц для личного пользования.

Объект исследования:

Сестринский уход за пациентами в коматозных состояниях, наиболее часто встречающихся в практике медицинской сестры отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

Методы исследования:

Наблюдение за больными, находящимися в коматозном состоянии.

Опрос.

Анкетирование медицинских сестер.

Сравнение литературных данных с полученными данными.

Математические методы обработки полученных количественных результатов.

1. Теоретические аспекты коматозных состояний

1.1 Общие сведения о комах

По данным Министерства Здравоохранения Республики Казахстан, наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт - 58,1%, на втором месте передозировка наркотиков - 15%, далее следуют гипогликемическая кома - 5,4%, черепно-мозговая травма - 3,6%, диабетическая кома - 3%, отравления лекарствами - 2,4%. Вопреки ожиданию алкогольная кома встречается нечасто - всего в 1,2% случаев; самой редкой оказалась кома вследствие отравлений различными ядами - 0,6%; почти в 1/10 случаев (9,6%) причину комы на догоспитальном этапе не удается даже заподозрить (кома неясного генеза).

Средний возраст больных - 59,6 года - свидетельствует о том, что коматозные состояния чаще развиваются в старших возрастных группах. Вызовы к лицам мужского пола составили 46,7%, а женского - 53,3% (учитывая преобладание женского населения особенно в старших возрастных группах, можно считать, что комы у мужчин и женщин развиваются одинаково часто).

Наиболее часто диагностировалась глубокая кома (64,1%), реже и почти поровну - поверхностная кома (18,5%) и прекома (17,4%).

Кома (в переводе с греческого kфma - глубокий сон) - это не заболевание, а один из ведущих синдромов глубоких изменений в организме, определяющих ближайший прогноз жизни больного или пострадавшего. Поэтому всегда этот синдром нужно вносить в диагноз.

В медицинском научно-практическом журнале «Лечащий врач» термином кома обозначается наиболее значительная степень патологического торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Клинически кома проявляется потерей сознания, нарушением жизненно важных функций, часто приводящим к летальному исходу.

Кома может развиваться внезапно (почти мгновенно), быстро (за период от нескольких минут до 1-3 часов) и постепенно - в течение нескольких часов или дней (медленное развитие комы).

В практическом отношении определенные преимущества имеет классификация, предполагающая выделение прекомы и 4 степеней тяжести (стадий развития) коматозного состояния:

Кома I степени (легкая степень): сознания нет, произвольные движения отсутствуют, не реагирует на свет и оклики, но сохраняется реакция на боль и нашатырь, не бывает расстройств сердечнососудистой системы и дыхания, мышечный тонус и сухожильные рефлексы снижены, глотание затруднено, фотореакция зрачков вялая, корнеальные рефлексы сохранены.

Кома II степени (средняя степень): сознание и реакция на внешние раздражители утрачены полностью, фотореакция зрачков вялая, корнеальные и сухожильные рефлексы резко снижены, нарушение глотания, расстройство функции тазовых органов, патологическое дыхание (Чейн-Стокса, Кусмауля), расстройство деятельности ССС.

Кома III степени (атоническая кома): полная утрата сознания, рефлексов на фоне нарушения деятельности сердечнососудистой системы, патологическое дыхание.

Кома IV степени (запредельная кома): отсутствие самостоятельного дыхания, грубые нарушения деятельности сердечнососудистой системы на фоне полной арефлексии и отсутствия биоэлектрической активности головного мозга.

Кому следует дифференцировать от других форм угнетения сознания: оглушения, сопора, апаллического синдрома, акинетического мутизма. Для этого предлагается пользоваться оценкой нарушений сознания при помощи шкалы «Glasgow coma», так как она имеет хождение во всем мире. Шкала «Glasgow coma» представлена в таблице 1.1.

Таблица 1.1. Оценка нарушений сознания при помощи шкалы «Glasgow coma»

Ориентировочное соотношение с Российской классификацией нарушения сознания:

8 баллов и ниже - соответствует коме I-II-III степени;

9-11 баллов - сопор;

12-13 баллов - оглушение;

14-15 баллов - практически ясное сознание.

Классификация коматозных состояний

Единой классификации коматозных состояний не существует.

Штульман Д.Р., Яхно Н.Н. предлагают следующую классификацию:

Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками. Нормален клеточный состав цереброспинальной жидкости. Нормальны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. К этой группе принадлежат:

- интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудорожные средства, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль и др.);

- метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность);

- тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис);

- сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости;

- эпилепсия;

- гипертензивная энцефалопатия и эклампсия;

- гипертермия и гипотермия.

Заболевания, вызывающие раздражения мозговых оболочек кровью или цитозом в цереброспинальной жидкости, обычно без очаговых церебральных и стволовых знаков. КТ и МРТ могут быть нормальными или измененными. К заболеваниям этой группы относят:

- субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы;

- острый бактериальный менингит;

- некоторые формы вирусного энцефалита.

Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми или латерализованными мозговыми знаками с наличием или без изменений в цереброспинальной жидкости. КТ и МРТ обнаруживают патологические изменения. Эта группа включает:

- мозговые кровоизлияния;

- мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии;

- абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы;

- эпидуральные и субдуральные гематомы;

- ушиб мозга;

- опухоли мозга.

Наиболее часто встречаемой является следующая классификация:

- комы первичного церебрального генеза (кома апоплексическая, травматическая, эпилептическая, кома инфекционного или опухолевого генеза) и вторичного генеза;

- коматозное состояние с вторичным поражением центральной нервной системы встречается при заболевании внутренних органов и эндокринных желез (кома диабетическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эклампсическая, гипохлоремическая, надпочечниковая, тиреотоксическая, микседематозная, аноксическая, алиментарно-дистрофическая);