Материал: Учебные+задания+к+занятиям+4ОП+м

-Горвица—Гегара – появление размягчения в области перешейка.

-Снегирева – изменение консистенции матки при ее пальпации (после исследования матка становится более плотной).

-Пискачека – выбухание одного из углов матки, связанного с развитием плодного яйца.

-Гентера – на передней поверхности матки по редней линии прощупывается гребне-

видный выступ.

Диагностика поздних сроков беременности основывается на регистрации достоверных признаков, как то: движение плода, выслушивание сердечных тонов плода, прощупывание частей плода, данные рентгенологического и ультразвукового обследования.

Запомнить иммунологические методы диагностики беременности: в моче и крови женщины определяется количество хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), экскреция которого достигает максимума на 8-11-й неделе беременности. Этот гормон можно обнаружить в моче уже со 2-го дня после имплантации.

Запомнить определение сроков беременности по акушерскому календарю, которы демонстрирует преподаватель. В виде примеров даты последней менструации попытаться посчитать срок беременности, декретного отпуска и родов.

Вместе с преподавателем рассмотреть обменную карту беременной, определить необходимость определенных разделов (гравидограмма, тест шевеления и др.)

Выучить последовательность действий врача и акушерки при первичном и повторном приеме беременной в женской консультации.

Разобрать кратность и набор осмотров женщины при ведении беременности.

Рассмотреть таблицу факторов перинатального риска.

Разобрать рекомендации по режиму дня и питанию беременной женщины.

7.Оценивание знаний, умений навыков по теме занятия:

Активность студента на практических занятиях оценивается в рейтинговых баллах:

-развернутый устный ответ 1,5 балла

-краткий устный ответ 1,0 балл

-дополнения к ответам других студентов 0,5 балла

-выполнение текущего задания на занятии 0,5 балла

8. Литература для подготовки к занятию:

8.1. Основная.

1.Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432952.html

2.Акушерство. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432501.html

8.2. Дополнительная:

1.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [Электронный ресурс] / под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970428962.html 2.Акушерство : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой [и др.]. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 1080 с. - (Национальные руко-

водства). (Шифр 618.2/.7/А445-706516).

Занятие № 6 Тема: ДЕ 9. Методы оценки состояния внутриутробного плода.

Учебная цель занятия: разобрать диагностические возможности методов оценки внутриутробного состояния плода и критерии их применения.

Задачи занятия:

- разобрать методику и сроки проведения биохимического скрининга,

-разобрать сроки и параметры, которые определяют при проведении ультразвукового исследования (УЗИ).

-изучить кардиотокографию плода (КТГ), как основной метод определения состояния плода.

-узучить показания и возможности проведения допплерометрии.

-определить показания к инвазивным методам исследования: амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, биопсия тканей и образований плода.

Что студент должен знать, уметь и владеть в рамках определенных компетенций:

4.Продолжительность занятия - 4 академических часа.

5.контрольные вопросы к занятию:

Какие параметры оценки плода можно выявить при ультразвуковом исследовании?

Что такое скрининговые и нескрининговые сроки УЗИ?

Что такое биофизический профиль плода?

Когда начинают проводить кардиотокограмму плода?

Что такое акцелерация, децелерация, базальный ритм и вариабельность?

Что показывает допплерогафия?

Зачем проводят инвазивные исследования плода?

1. Методические указания к выполнению задания:

Запомнить и записать в тетрадь следующие методы визуализации внутриутробного плода:

ультразвуковое исследование - проводится в скрининговые сроки (см. ниже) и в любой другой срок с целью: проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также: объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и исследованием анатомии плода.

Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более, тогда это будет называться задержкой вннутриутробного развития плода (ЗВРП) Достоверные признаки ЗВРП:

-несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;

-нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;

-снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются: тахи-

кардия; брадикардия; экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются: снижение двигательной активности; дыхательных движений; тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см – маловодие;>20 см – многоводие).

кардиотокограмма- регистрация сердцебиения плода в покое и при проведении определенных тестов (нестрессовый тест) с помощью аппарата кардиотокографа.

Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель. Женщина располагается на кушетке

или кровати с приподнятым головным концом в положении на боку или полусидя. Накладывается на дно матки датчик, который регистрирует сокращения матки и на область максимального выслушивания сердцебиения плода накладывается второй датчик (блуждающий). В течение 30 мин регистрируются сердечные сокращения плода с графическим изображением на термоленте.

Вместе с преподавателем посмотреть, как выполняется КТГ в отделении, разобрать параметры КТГ (базальный ритм, акцелерации, децелерации, вариабильность).

Основа нестрессового теста: сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации). В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный. Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут. Биофизический профиль плодаэто комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест. БПП состоит из 5 основных компонентов:

-НСТ;

-дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);

-движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);

-тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);

-нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см). Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический – 4 балла и менее.

Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния

Вместе с преподавателем разобрать понятие пренатального скрининга.

При сроке беременности 11-14 недель (первый скрининг) беременная направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной диагностики нарушений развития ребенка, включающей:

УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение УЗИ скрининга в I триместре.

Проводится определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией.

Скрининговое ультразвуковое исследование проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели.

При сроке беременности 18-21 неделя (второй скрининг) беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода.

При сроке беременности 30-34 недели (третий скрининг) УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины (оценка темпов развития плода, состояния плаценты, допплерометрия кровотока в плаценте и т.д.)

При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий у плода в I, II и III триместрах беременности врач-акушер- гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медикогенетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования (кордоцентез).

В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий у плода определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей. В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.

С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.

Инвазивные методы исследования амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, биопсия тканей и образований плода.

Инвазивные методы проводятся при подозрении пороков развития плода на основании скрининговых исследований с целью подтверждения диагноза. Амниоцентез – забор околоплодных вод через прокол матки с изучением слущенных клеток кожи плода; кордоцентез – пункция пуповины внутриутробного плода для забора крови на генетическое исследование; биопсия хориона проводится в сроке 10 нед для определения хромосомного набора клеток плода по клеткам хориона; биопсия тканей и образований плода при их обнаружении.

7. Оценивание знаний, умений навыков по теме занятия:

Активность студента на практических занятиях оценивается в рейтинговых баллах:

-развернутый устный ответ 1,5 балла

-краткий устный ответ 1,0 балл

-дополнения к ответам других студентов 0,5 балла

-выполнение текущего задания на занятии 0,5 балла

8. Литература для подготовки к занятию:

8.1.Основная.

1.Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432952.html

2.Акушерство. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 5-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2015. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970432501.html

8.2.Дополнительная:

1.УЗИ аномалий плода : [руководство] / Г. Е. Труфанов [и др.] ; Институт перинатологии и педиатрии ФЦ центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова, ВМА им. С.М. Кирова. - Санкт-Петербург : ЭЛБИ-СПБ, 2013. - 128 с. : ил

2. Синдром задержки роста плода : патогенез, диагностика, лечение, акушерская тактика : [монография] / А. Н. Стрижаков [и др.]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 120 с. : ил

3. Патофизиология плода и плаценты / А. Н. Стрижаков [и др.]. - Москва : ГЭОТАР -Медиа,

2015. - 176 с. : ил.