Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Общая дерматология

соляции (в средней полосе России этот период длится с марта до конца июля).

Частые рецидивы кожного заболевания могут быть следствием как неэффективности проводимой терапии, так

ииммуносупрессивного состояния пациента.

Ранее проведенное лечение, его эффективность и переносимость определяют индивидуальный терапевтический подход к лечению больного в дальнейшем.

После сбора анамнеза очень тщательно осматривают кожные покровы

ивидимые слизистые оболочки пациента с описанием локального статуса. Важно осматривать весь кожный покров и видимые слизистые оболочки, а не только участки, указанные пациентом (больные склонны фиксировать внимание врача на том, что их беспокоит в данный момент).

Подобный осмотр позволяет выявить сыпь, определить, из каких элементов она состоит, разграничить ее, т. е. выявить первичные высыпания, которые появились на неизмененной коже (первичные элементы сыпи), и установить, какие высыпания стали следствием дальнейшего развития первичных элементов (вторичные элементы).

Впрактике дерматовенеролога принята определенная последовательность описания поражений кожи и слизистых оболочек.

3.3. Локальный статус: status localis

В первую очередь определяют происхождение сыпи — воспалительная или невоспалительная. Вид сыпи можно установить при надавливании: воспалительная сыпь при этом исчезает, а при прекращении давления вновь приобретает прежнюю окраску.

Определяют сыпь количественно: обильная, немногочисленная, единичные очаги поражения или единственный очаг.

При определении локализации сыпи выявляются ее преимущественная локализация (для некоторых болезней это имеет первостепенное значение при диагностике), менее пораженные участки, а также свободные от высыпаний места.

Учитывают симметричность или асимметричность высыпаний.

По наличию разновидностей первичных элементов определяют мономорфизм (если имеется одна разновидность первичного элемента) или полиморфизм (при наличии нескольких видов первичных элементов) сыпи — «истинный» полиморфизм. При наличии на коже нескольких разновидностей вторичных элементов сыпи применяют термины «ложный» или «эволюционный полиморфизм».

Описывая элемент сыпи, фиксируют следующие характеристики: размер, который указывают в мил-

лиметрах или сантиметрах (иногда в сравнительном аспекте: с булавочную головку, горошину, зерно чечевицы и т. д.);

форму (определяют при осмотре сбоку): плоская, полушаровидная, коническая;

очертания элемента (при осмотре сверху): округлые, овальные, полигональные (многоугольные), полициклические и др.;

границы: четкие (резко очерченные), нечеткие (расплывчатые);

цвет — возможны различные оттенки красного, коричневого, желтого, фиолетового и других компонентов этой цветовой гаммы;

поверхность высыпаний: гладкая, блестящая, шероховатая, с дополнительными признаками (например, пупковидным вдавлением в центре);

Общая дерматология

покровным стеклом и проводят микроскопическое исследование. Для выявления бледных трепонем исследуют тканевый сок со дна твердого шанкра в микроскопе с темнопольным конденсором.

Культуральное исследование используется для уточнения видовой принадлежности грибов, возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), при пиодермиях — для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При онкологических заболеваниях кожи необходимым дополнением являются цитологические исследования (мазков-отпечатков, скарификата и др.), а в последнее время также дерматоскопия.

Из лабораторных методов наиболее важное значение имеет патогистологическое исследование (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимические исследования и др.) биоптатов кожи или слизистых оболочек, взятых из очагов поражения. Важным моментом является выбор наиболее информативного очага поражения. При псориазе или красном плоском лишае, например, это сформировавшаяся папула или бляшка; при истинной акантолитической пузырчатке производят биопсию видимо неизмененной кожи в области верхнего плечевого пояса. Биопсию осуществляют под местной анестезией, предварительно выяснив у больного аллергологический анамнез. Для получения материала применяются различные методы: клиновидная биопсия с помощью скальпеля, пункционная панч-биопсия. Далее биопсийный материал фиксируют в 10% растворе формалина и отправляют в патологоанатомическую лабораторию, где после заливки материала в парафин из биоптатов готовят срезы и окрашивают их гематоксилином и эозином. При некоторых заболеваниях кожи приме-

няют дополнительные методы окраски: по Ван-Гизону, толуидиновым синим и др.

Для диагностики аутоиммунных заболеваний (красная волчанка, буллезные дерматозы) используют реакции прямой

инепрямой иммунофлюоресценции. При этом методе выявляют фиксированные аутоантитела, характерные для данной патологии, в определенных структурах эпидермиса. Методом прямой иммунофлюоресценции выявляют фиксацию иммуноглобулинов в коже или слизистых оболочках. Например, при истинной акантолитической пузырчатке антитела класса IgG фиксированы в межклеточной склеивающей субстанции шиповатого слоя, а при буллезном пемфигоиде Левера их обнаруживают на базальной мембране. Методом непрямой иммунофлюоресценции антитела выявляют в крови или пузырной жидкости, однако данный метод часто дает ложные результаты.

При дифференциальном диагнозе лимфопролиферативных заболеваний (лимфомы, псевдолимфомы) одним из основных методов является молеку- лярно-генетический по определению клональности инфильтрата, однако его результат всегда оценивают в совокупности с данными клинико-гистологиче- ского и иммуногистохимического исследований. В последнее время для оценки морфологических изменений в очагах поражения при дерматозах все чаще применяют неинвазивный метод диагностики — конфокальную микроскопию.

Обследование пациента с кожным заболеванием, помимо сбора жалоб, анамнестических данных, осмотра, включает проведение лабораторных исследований — гематологических, серологических, биохимических, иммунологических

идр., а также инструментального обследования функций внутренних органов

исистем.

Общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови могут указать на заболевание внутренних органов, провоцирующее развитие дерматоза. Так, изменения в общем анализе крови, лейкопения (снижение показателей уровня лейкоцитов) при повышении СОЭ наблюдаются при системной красной волчанке (СКВ). Вместе с тем при длительном лечении кожной формы (СКВ) препаратами хинолинового ряда возможна лейкопения без повышения СОЭ, а повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) наряду с ростом СОЭ указывают на воспалительную реакцию. При лечении циклоспорином больных АтД или псориазом необходимо изучить уровень креатинина в моче и крови, поскольку у некоторых пациентов при применении данного препарата развиваются изменения со стороны почек. Изменения уровня билирубина, трансаминаз в биохимическом анализе крови часто сопровождаются кожным зудом; подобные нарушения при псориазе являются противопоказанием для ПУВА-терапии.

3.4. Общеклиническое обследование

Кожа отражает состояние внутренних органов и систем. Некоторые заболевания внутренних органов (такие, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, неопластические заболевания внутренних органов и др.) служат противопоказанием для проведения физиотерапевтических процедур, поэтому помимо осмотра дерматологом больной нуждается в консультации «узких» специалистов — терапевта, гинеколога, эндокринолога, онколога и др. Так,

Принципы диагностики заболеваний кожи

рецидивирующее течение фурункулов указывает на необходимость исключения сахарного диабета и консультации эндокринолога, хронические заеды требуют консультации отоларинголога; при лечении варикозной экземы необходимо обследование у флеболога; при розовых угрях и периоральном дерматите — дополнительное обследование у гастроэнтеролога.

Больные сифилисом также должны быть обследованы в период как раннего, так и позднего сифилиса — для исключения поражения нервной, сердечно-сосу- дистой систем и других органов и систем.

Как правило, кожные болезни характеризуются длительным, торпидным течением, сопровождаются частыми и регулярными рецидивами, что приводит к нарушению качества жизни больного. Стресс часто становится провоцирующим фактором заболевания или его обострения. Кроме того, если заболевания внутренних органов окружающие больного люди не замечают, то кожные болезни скрыть невозможно, потому при развитии у больного различных психогенных реакций также возникает необходимость в консультации психиатра.

Таким образом, при кожных заболеваниях необходимо лечение не только кожи, но также внутренних органов и систем.

Все применяемые методы исследования помогают определить объективное состояние кожи и установить правильный диагноз. Но один из главных диагностических критериев — анализ первичных и вторичных морфологических элементов, служащих внешним проявлением патологических процессов, происходящих в коже.

Г Л А В

4 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КОЖНОЙ СЫПИ