Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Видимый свет. Каждая составляющая видимого спектра света воздействует на клетки и структуры в коже, вызывая различный эффект в организме человека. Так, синий цвет оказывает противомикробное и болеутоляющее действие, разрушает токсичные пигменты.

Зеленый цвет уменьшает артериальное давление и расширяет капилляры, улучшает микроциркуляцию за счет изменения реологических показателей крови.

Желтый цвет стимулирует выведение межклеточной жидкости, способствует лимфодренажу.

Красный цвет оказывает стимулирующий эффект, способствуя росту коллагена, увеличению влажности кожи, заживлению ран.

Инфракрасное излучение (780– 3000 нм) вызывает прогревание глубоких слоев кожи, подлежащих тканей и внутренних органов, стимулирует репаративные и регенерационные процессы, усиливает ряд иммунных процессов,

вчастности перемещение лимфоцитов

вместо воспаления.

Ионизирующая радиация (рентгеновское излучение, γ-излучение, β- и α-частицы) проникает через кожу. Ее биологическое воздействие на человеческий организм и кожу определяется уровнем дозы облучения.

Иммунная функция кожи как органа иммунной системы заключается

враспознавании антигенов, пролиферации, дифференциации и регуляции иммунокомпетентных клеток кожи.

Киммунокомпетентным клеткам кожи относятся кератиноциты, Т-лим- фоциты, клетки Лангерганса, тканевые гистиоциты, гранулоциты, сосудистые эндотелиальные клетки и др. Эти клетки синтезируют биологически активные вещества, которые выполняют различные физиологические функции.

Кератиноциты, располагающиеся

вбазальном и шиповатом слоях, синтезируют противовоспалительный фактор — интерлейкин (ИЛ) 1-α, выделяют

Г Л А В А

Глава

После изучения темы студент должен:

знать

алгоритм постановки дерматологического диагноза;

уметь:

расспросить дерматологического больного о жалобах и собрать анамнез;

провести осмотр больного и определить элементы сыпи;

описать локальный статус дерматологического больного;

определять диагностические феномены и проводить основные клини- ко-диагностические тесты (дермографизм, симптомы Кебнера, феномен Никольского, псориатическая триада, проба Бальзера).

Дерматовенерология — одна из немногих дисциплин, требующих знания многих разделов медицины, таких как патологическая физиология, патологическая анатомия, микробиология, внутренние болезни, психиатрия, неврология, инфекционные болезни и др.

Кожный покров человека подвергается воздействиям как экзогенных, так и эндогенных факторов, в результате чего в коже возникают патологические процессы, приводящие к появлению многообразных высыпаний и субъективных симптомов.

Наиболее часто среди экзогенных факторов встречаются следующие: механические (трение, давление и др.), фи-

зические (высокие и низкие температуры, излучение, электрический ток и др.), химические (кислоты, щелочи, лаки, краски, стиральные порошки и др.), инфекционные (микробы, вирусы), паразитарные (грибы, клещи, блохи и др.).

Нередко заболевание кожи представляет собой проявление болезней внутренних органов. Среди эндогенных факторов важную роль играют различные висцеропатии, заболевания сосудов, эндокринных желез, нервной системы, изменения психического статуса и др. В развитии кожных заболеваний немаловажное значение имеет изменение иммунного статуса.

Экзо- и эндогенные факторы могут играть провоцирующую роль в развитии того или иного заболевания, т. е. являются триггерными; и на фоне воздействия определенных факторов при наличии генетической предрасположенности у человека может развиться кожная патология. Например, после длительного пребывания на солнце возможно возникновение красной волчанки. Но после инсоляции она возникает не у всех людей: вероятнее всего, в данном случае под воздействием экзогенного фактора (инсоляция) проявилась генетическая предрасположенность. Таким эндогенным фактором может, например, стать стрептококковая инфекция в виде хронического тонзиллита. Поэтому, подбирая больному терапию, необходимо учесть

Общая дерматология

все подобные факторы и попытаться выявить очаги хронической инфекции, проводя одновременно системное и местное лечение. К сожалению, воздействовать на генетическую предрасположенность к развитию того или иного заболевания пока не удается. Несмотря на разработку новейших технологий для диагностики кожных заболеваний, основным методом остается клинико-морфологическая оценка изменений кожи и слизистых оболочек. Клиническая картина болезней кожи представляет собой определенный симптомокомплекс, складывающийся из субъективных и объективных проявлений. Субъективные симптомы — это различные по интенсивности и характеру ощущения больного, проявляющиеся зудом, жжением, болью и др. Объективные изменения выявляет врач при обследовании больного.

Для установления диагноза проводится подробный сбор жалоб и анамнеза (anamnesis vitae и anamnesis morbi). Прежде всего выясняют жалобы больного, касающиеся кожного заболевания, а также его субъективные ощущения: зуд, жжение, болезненность. При диагностике болезней кожи особенно важным параметром является зуд; определяют его интенсивность с колебаниями в течение суток, связь его появления с временем суток. Например, ночной зуд характерен для чесотки; при почесухе наблюдается биопсирующий зуд, сопровождающийся глубокими экскориациями. Если зуд не связан с первичными кожными высыпаниями, следует подумать о заболеваниях внутренних органов; например, зуд может наблюдаться при сахарном диабете, патологии печени (при повышении уровня трансаминаз, билирубина), почек (при азотемии), злокачественных новообразованиях и т. д.

После выяснения жалоб уточняют анамнестические данные.

3.1. Анамнез жизни: anamnesis vitae

1.Возраст.

2.Место жительства.

3.Семейное положение.

4.Профессия.

5.Условия труда и быта (профессиональные вредности).

6.Перенесенные заболевания и сопутствующая патология внутренних органов.

7.Наследственность (генетический анамнез).

8.Аллергологический анамнез.

9.Вредные привычки.

Возраст больного часто помогает при постановке диагноза. Так, при проведении дифференциального диагноза угревой сыпи мы наблюдаем акне чаще в возрасте до 30 лет, а розацеа — после 40–50 лет. Важное значение для установления диагноза имеет место жительства больных. Например, лейшманиозом чаще заболевают жители Средней Азии (эндемичный район для этого заболевания).

Выяснить семейное положение необходимо, в частности, при диагностике чесотки или венерических заболеваний, поскольку обследование и лечение проводят не только больному, обратившемуся за медицинской помощью, но и всем членам семьи.

Профессия больного может провоцировать развитие профессиональных болезней кожи.

Перенесенные заболевания и сопутствующая патология внутренних органов влияют как на течение заболевания, так и на дальнейшую терапию. Так, диагноз сахарного диабета ограничивает, а у ряда больных исключает назначение системных глюкокортикостероидов (ГКС). Гипертоническая болезнь и онкологические заболевания являются противопоказанием для физиотерапевти-

ческих процедур. У некоторых больных сопутствующая патология определяет диагноз. Так, рецидивирующий опоясывающий лишай часто является маркером ВИЧ-инфекции или злокачественного образования внутренних органов, и поэтому больному наряду с лечением проводят онкологический поиск.

Сбор генетического анамнеза важен для диагностики многих кожных болезней (псориаза, атопического дерматита, ихтиоза и др.).

Аллергологический анамнез связан как с постановкой диагноза, так и с назначением лечения. При подозрении на диагноз токсидермии важно подробно выяснить, какие препараты больной получал в последнее время. Следует учитывать, что некоторые пациенты не указывают на витамины или анальгетики, принимаемые при головной боли, а также на биологические добавки как причину, вызвавшую токсидермию, и не рассматривают их как лекарства. При глубоких формах заболевания или вторичной пиодермии, а также венерических болезнях, когда необходимо назначение антибактериальной терапии, важно выяснить аллергологический анамнез, чтобы избежать развития аллергической реакции на препарат в процессе лечения. Кроме того, под воздействием лекарственных препаратов может изменяться течение заболевания, что приводит к неправильному диагнозу. Например, при приеме противохламидийных антибиотиков до посева возможны ложноотрицательные результаты.

Вредные привычки провоцируют развитие многих заболеваний. Так, ринофима часто наблюдается при злоупотреблении алкогольными напитками, а наркотики (например, героин) могут стать триггерным фактором развития аутоиммунной пузырчатки. Алкоголь и наркотики также влияют на течение заболева-

Принципы диагностики заболеваний кожи

ния, приводя к торпидному его течению и частым рецидивам.

При опросе определяют сроки начала заболевания и его связь с провоцирующими факторами, сезонность, периодичность, выявляют причины, приведшие к обострению кожного заболевания, результаты предшествующей терапии.

3.2. Анамнез болезни: anamnesis morbi

1.Давность заболевания кожи.

2.Определение провоцирующего фактора при первом появлении сыпи

ипри последующих обострениях.

3.Определение первичной локализации высыпаний.

4.Динамика кожного процесса.

5.Сезонность течения заболева-

ния.

6.Частота рецидивов.

7.Ранее проведенное лечение, его эффективность и переносимость.

Давность заболевания кожи влияет на клиническую картину кожной патологии.

Важно определение провоцирующего фактора при первом появлении сыпи

ипри последующих обострениях. Так, связь обострения экземы со стрессом обусловливает необходимость консультации психиатра и дополнительной терапии, а связь с погрешностями в диете — разъяснения больному важности соблюдения гипоаллергенной диеты.

Выяснение сезонности течения заболевания позволяет разработать правильную индивидуальную терапевтическую тактику для больного. Обострение псориаза в летнее время исключает назначение данному больному методов фототерапии. Часто начало и последующие обострения при красной волчанке наблюдаются в период максимальной ин-