Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Г Л А В А

23

ГОНОРЕЯ

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

этиологию, патогенез, эпидемиологию гонореи;

классификацию, и клиническую картину и осложнения гонореи;

современные методы диагностики гонореи;

методы лечения, различные виды провокации, критерии излеченности гонореи и меры профилактики заболевания;

уметь:

собрать анамнез и провести осмотр больного гонореей;

интерпретировать результаты 2-ста- канной пробы Томпсона;

взять материал для лабораторных исследований;

поставить предположительный диагноз;

провести дифференциальный диагноз между гонореей и негонорейными уретритами (трихомонадный уретрит, хламидийный уретрит);

назначить лечение и организацион- но-профилактические мероприятия. Гонорея — инфекционное заболева-

ние человека, вызываемое гонококком. Эпидемиология. Гонорея является

одной из наиболее распространенных ИППП. Ежегодно в мире регистрируется около 60 млн случаев этого заболевания, однако среди ИППП гонорея занимает далеко не первое место.

Особенности гонорейной инфекции (патоморфоз) в настоящее время, воз-

можно, отчасти обусловлены бесконтрольным употреблением антибиотиков. Редко встречается свежая острая гонорея; в основном заболевание протекает подостро или торпидно, переходя в хроническую форму и выявляясь случайно при медицинских осмотрах; при обнаружении гонореи можно диагностировать и другую урогенитальную инфекцию, например трихомониаз или хламидиоз (микстинфекция). Участились случаи резистентности гонококковой инфекции к антибактериальным препаратам, особенно к антибиотикам пенициллинового ряда и т. д.

Этиология и патогенез. Возбудитель гонореи — гонококк [Neisseria (N.) gonorrhoeae, Diplococcus gonorrhoeae] впервые описан А. Нейссером в 1879 г. Гонококки — грамотрицательные диплококки (парные кокки) бобовидной формы, неподвижные, не образующие спор.

При инфицировании гонококковой инфекцией в первую очередь поражаются половые органы, выстланные цилиндрическим и железистым эпителием (уретра, цервикальный канал, нижняя часть прямой кишки). При дальнейшем развитии заболевания в инфекционный процесс могут вовлекаться слизистые оболочки, покрытые многослойным плоским эпителием (влагалище, вульва), кожа. Железистый эпителий конъюнктивы глаза поражается при заносе инфекции руками.

Для гонореи характерна незавершенная фагоцитарная реакция (эндоци-

Венерология

тобиоз), при которой наблюдается внутриклеточная персистенция инфекции. Эндоцитобиоз при гонококковой инфекции следует учитывать, т. к. у половины больных гонореей мужчин и у 80 % женщин наблюдается смешанная инфекция. Ярким примером такого эндоцитобиоза является расположение гонококков внутри трихомонад при смешанной трихо- монадно-гонококковой инфекции. Однако в начале инфекционного процесса

ипо мере уменьшения его остроты гонококки могут выявляться и на поверхности эпителиальных клеток.

Гонококк состоит из трехслойной наружной стенки, цитоплазматической мембраны, цитоплазмы с рибосомами

иполирибосомами, нуклеотида с нитями ДНК. На поверхности наружной мембраны выявляются тонкие нити — так называемые пили. Они передают генетически некоторые свойства гонококков, например вирулентность, устойчивость к антибиотикам, склонность к диссеминации гонококковой инфекции, способность прилипать к клеткам хозяина, образовывать β-лактамазопродуцирующие штаммы, ведущие к появлению L-форм гонококков, которые, как установлено, способны к репродукции.

При инфицировании гонококки быстро фиксируются на поверхности эпи-

телиальных клеток с помощью пилей и протеина II. Фиксация происходит так быстро, что мочеиспускание сразу после полового акта не предотвращает развитие гонореи. Гонококки в течение 24–48 ч проникают внутрь клеток эпителия и межклеточные пространства, затем — в подэпителиальное пространство, провоцируя развитие воспалительной реакции. Длительность проникновения в подэпителиальное пространство и развитие воспалительной реакции определяют продолжительность инкубационного периода: обычно он длится 3–5 дней,

но может составлять от 1 дня до 3 нед.

иболее. При смешанной инфекции инкубационный период может увеличиваться.

Вдальнейшем наблюдается лимфогенное распространение инфекции, в результате чего возникают поражение заднего отдела уретры у мужчин и аднексит у женщин. Возможен ретроградный занос инфекции. Например, при антиперистальтических сокращениях семявыносящих протоков развивается инфекция придатка яичка и семенного бугорка у мужчин; у женщин гонококки могут попадать в полость матки, а через маточные трубы — в яичники и брюшную полость. Гематогенная диссеминация инфекции наблюдается редко; самыми частыми ее проявлениями являются артрит

итендосиновит, а самым редким осложнением — гонококковый сепсис (септицемия и септикопиемия).

Гонококковая инфекция сопровождается гуморальной и клеточной реакцией со стороны организма, но защитный иммунитет, способный предотвратить реинфекцию, не развивается.

Источником гонореи служит больной человек, однако пути передачи инфекции могут быть различными; основной путь — половой. У девочек в силу анатомического строения наружных органов и при несоблюдении гигиены возможен бытовой путь передачи при прямом контакте с взрослым больным или через инфицированные предметы. У новорожденных заражение происходит при прохождении через родовые пути больной гонококковой инфекцией матери. Инфицирование глаз возможно при заносе возбудителя руками, несоблюдении правил личной гигиены, лимфо- и гематогенном распространении инфекции.

Классификация гонореи по дли-

тельности:

свежая (давность до 2 мес.);

хроническая (давность 2 мес.);

Венерология

Простатит — наиболее распространенное осложнение при гонорее. Его разделяют на острый и хронический. При остром простатите имеются симптомы, характерные для острого уретрита: боль

впромежности и нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия, сопровождающиеся общими явлениями интоксикации, недомоганием, повышением температуры тела до 39– 40 C. Хронический простатит возникает вследствие длительно текущего острого простатита, как правило, при неправильной диагностике и неадекватном лечении. При пальпации определяется болезненная, уплотненная, увеличенная

вразмерах предстательная железа.

Уженщин клинические проявления гонореи сопровождаются вагинальными выделениями гнойного или слизи- сто-гнойного характера, зудом, жжением, дискомфортом в области наружных половых органов, болезненностью во время полового акта, дискомфортом и болью в нижней части живота. При осмотре вульвы и влагалища у женщин выявляют гиперемию, отечность слизистой оболочки, гнойные или слизисто-гной- ные цервикальные или вагинальные выделения. Наблюдаются отечность, гиперемия, эрозии слизистой оболочки шейки матки. По мере стихания процесса без лечения острый уретрит переходит

вподострый и торпидный, а затем принимает хроническое течение.

Уженщин в виде осложнений гонореи могут наблюдаться эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), сальпингит (воспаление маточных труб), сальпингоофорит (воспаление маточных труб и яичников), пельвиоперитонит (воспаление тазовой брюшины области малого таза). Проникновение гонококков

вполость матки с развитием острого эндометрита может проявляться симптомами интоксикации организма, болью

в нижней части живота с иррадиацией в область крестца. Выделения из цервикального канала могут быть обильными, жидкими, гнойными, иногда сукровичного характера. При бимануальном гинекологическом исследовании определяется болезненная увеличенная матка мягковатой консистенции. У многих больных повышается СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов крови. В ряде случаев появляются небольшие кровотечения в дни овуляции (на 12–14-й день менструального цикла), как правило, сопровождающиеся болью в нижней части живота.

При хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, боль в нижней части живота менее интенсивна и чаще возникает во время движения, при половых сношениях. Температура тела чаще нормальная, но бывает субфебрильной. При бимануальном гинекологическом исследовании отмечается некоторое увеличение матки; она — плотной консистенции, с ограниченной подвижностью.

При распространении воспалительного процесса на мышечный слой матки возникает острый миометрит, при котором более выражены симптомы интоксикации: озноб, тошнота, рвота, частый пульс, высокая температура тела. Менструации нерегулярные и обильные. Матка равномерно увеличена и болезненна. При хроническом миометрите наблюдаются ощущение тяжести в нижней части живота, болезненность в области поясницы и крестца. В результате разрастания соединительной ткани матка сильно уплотняется.

При распространении инфекции вверх из матки на маточные трубы, яичники, брюшину возникает «восходящая гонорея»; характерный ее признак — слияние проявлений воспаления этих органов, вследствие чего трудно выде-