Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

скрытый сифилис выявляют случайно — при обследовании больных по поводу других заболеваний, трудоустройстве, госпитализации в стационары различного профиля, постановке беременных на учет и т. д.

Клиническая картина. Скрытый сифилис подразделяют на ранний ( 2 лет

смомента заражения), поздний ( 2 лет

смомента заражения) и неуточненный, когда невозможно установить срок заражения.

Ранний скрытый сифилис по времени соответствует первичному и вторичному, но без клинических проявлений. Это заставляет относиться к больным ранним скрытым сифилисом с настороженностью в эпидемиологическом плане и проводить все противоэпидемические мероприятия по выявлению источников и контактов (половых и бытовых).

Сучетом отсутствия клинических проявлений при постановке диагноза раннего скрытого сифилиса особое значение приобретают тщательный сбор анамнеза — наличие в прошлом у больного эрозивно-язвенных дефектов на гениталиях, в полости рта, всевозможные высыпания (пятна, папулы, пустулы, депигментированные очаги) на коже, неприятные ощущения и чувство инородного тела в полости рта, выпадение волос, увеличение лимфатических узлов; прием антибиотиков по поводу простудных заболеваний, ангины, ИППП; обнаружение при клиническом осмотре рубца или уплотнения на месте возможного твердого шанкра и рубцов в местах разрешения пустулезных элементов у лиц

симмунодефицитом; резкоположительные серологические реакции с высоким титром реагинов; температурная реакция обострения на начало специфического лечения; результаты конфронтации (обнаружение ранних форм сифилиса у полового партнера).

Сифилис

Несмотря на то что в эпидемиологическом отношении больные поздним скрытым сифилисом не представляют большой опасности, для самого больного в плане прогноза заболевания установление диагноза, безусловно, важно. В диагностике позднего скрытого сифилиса особое значение отводится серологическим реакциям, в частности слабоположительным нетрепонемным реакциям [РМП и микрореакция преципитации (МР)] с подтверждением РИФ или реакцией иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ); низкий титр реагинов при резкоположительных результатах нетрепонемных тестов; медленная негативация серологических реакций или ее отсутствие при адекватном лечении; возможная патология в ликворе; нередкое отсутствие реакции обострения на начало специфического лечения. Кроме того, при установлении диагноза необходимо учитывать анамнестические данные и результаты конфронтации (наличие у половых партнеров поздних форм сифилиса или, напротив, отсутствие у них сифилиса).

22.6. Диагностика сифилиса

Диагноз сифилиса должен быть обоснован клинически и подтвержден лабораторно. Лабораторная диагностика сифилиса в настоящее время осуществляется с использованием прямых и непрямых методов.

Прямые тесты выявляют возбудитель заболевания или его генетический материал. К тестам прямой визуализации бледных трепонем при наличии очагов поражения относят темнопольную микроскопию. Микроскопическое исследование нативных препаратов в темном поле для обнаружения бледной трепонемы — один из основных методов лабораторной диагностики манифестных форм

Венерология

сифилиса. Для этого исследуют тканевую жидкость из высыпаний первичного

ивторичного периодов сифилиса (твердый шанкр, эрозивные папулы, широкие кондиломы). Поверхность этих эффлоресценций на коже и слизистых оболочках предварительно очищают марлевым тампоном, смоченным изотоническим раствором хлорида натрия. Отрицательный результат исследования на бледную трепонему (даже многократный) не означает отсутствие сифилиса, тем более что возбудитель может быть не обнаружен в связи с приемом антибиотиков, самолечением с применением дезинфицирующих средств и мазей.

Наиболее важную роль в диагностике сифилиса играют серологические (непрямые) методы. Это объясняется тем, что возбудитель сифилиса не культивируется на питательных средах in vitro, а также часто скрытым течением инфекции и трудностями получения биологического материала, пригодного для прямой идентификации T. pallidum. Непрямые методы выявляют антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости. Непрямые тесты подразделяются на нетрепонемные, используемые для отбора,

итрепонемные — подтверждающие тесты.

Среди нетрепонемных тестов (применяется антиген нетрепонемного происхождения) наиболее часто используют реакцию микропреципитации с кардиолипиновым антигеном (РМП или МР), которая является отборочным тестом при обследовании населения на сифилис. Зарубежный тест быстрых плазменных реагинов (RPRили VDRL-тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний) аналогичен РМП как по принципу постановки реакции, так

ипо чувствительности и специфичности. Основными показаниями к применению

нетрепонемных методов диагностики сифилиса являются: проведение скрининга населения на сифилис, определение активности течения инфекции (определение титров антител) и контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Среди трепонемных тестов (применяется антиген трепонемного происхождения) используют РПГА, РИФ и в качестве варианта последней — метод иммуноблоттинга в двух вариантах: для выявления IgG- и IgM-антител к возбудителю сифилиса. РИБТ (РИТ) в последние годы используется все реже, хотя для диагностики поздних форм сифилиса, разграничения специфических и неспецифических поражений, а также при снятии с учета больных эта реакция может иметь важное значение.

Основными показаниями к применению трепонемных тестов являются: подтверждение положительных ре-

зультатов нетрепонемных тестов; проведение скрининга населения

на сифилис (ИФА, РПГА).

Таким образом, при первичном обследовании пациента на сифилис производится постановка отборочной (скрининговой) реакции МР или ее модификации RPR/VDRL в количественном и качественном вариантах и в случае положительного результата — любого специфического подтверждающего теста — ИФА, РПГА, РИФ.

Необходимо помнить о возможности биологически ложноположительных серологических реакций на сифилис при ряде заболеваний и состояний, сопровождающихся дисглобулинемией (малярия, туберкулез, лепра, гепатиты, СКВ, метастазирующие опухоли, лейкозы, а также во время беременности). В этих случаях серологические реакции, как правило, не бывают резкоположительными.

На основании резкоположительных результатов серореакций, поставленных дважды в двух разных лабораториях, врач может поставить диагноз латентного серопозитивного сифилиса. Лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больным заразной формой сифилиса, но у которого при обследовании не обнаруживают признаков заболевания, считаются находящимися в инкубационном периоде сифилиса и подвергаются превентивному (предохранительному) лечению, если с момента контакта прошло не более 2 мес.

Дифференциальный диагноз первичного сифилиса проводят с рядом эрозивно-язвенных дерматозов, в частности с эрозивным и язвенным баланопоститом и вульвитом, шанкриформной пиодермией, простым герпесом, раком кожи. Сифилитическую розеолу отличают от проявлений сыпного и брюшного тифа и других острых инфекционных заболеваний, от пятен при аллергической лекарственной токсидермии; при локализации высыпаний вторичного периода в области зева — от обычной ангины. Папулезные сифилиды дифференцируют с псориазом, КПЛ, папулезной токсидермией и др.; широкие кондиломы в области заднего прохода — с остроконечными кондиломами, геморроидальными узлами; пустулезные сифилиды — с гнойничковыми заболеваниями кожи; проявления третичного периода отграничивают от туберкулеза, лейшманиоза, язвенной пиодермии, глубоких микозов, лепры, рака кожи и др.

22.7. Лечение и профилактика сифилиса

Лечение сифилиса проводят в соответствии с методическими рекомендациями «Лечение и профилактика сифилиса», которые создаются на основе опыта

Сифилис

ведущих венерологических учреждений страны, пересматриваются и уточняются каждые 3–5 лет и обязательно утверждаются Минздравом РФ.

Специфическое противосифилитическое лечение больному сифилисом назначают после постановки диагноза, который должен быть обоснован клинически и подтвержден лабораторно. При лечении больных сифилисом необходимо придерживаться следующих принципов:

возможно более раннее начало лечения от момента постановки диагноза (чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз заболевания);

индивидуальный подход с учетом периода заболевания, возраста больного, массы тела, сопутствующей патологии;

полноценность и достаточность лечения с постоянной концентрацией трепонемоцидной дозы антибиотиков в крови;

комплексность и комбинированность терапии (сочетание трепонемоцидных антибиотиков и трепонемостатических средств — препаратов йода, специфических и неспецифических методов).

Отдельно выделяют превентивное лечение (проводят лицам, находившимся в половом контакте с больным ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес.); профилактическое лечение (проводится беременным, болевшим сифилисом, но не снятым с учета, с целью предотвращения врожденного сифилиса у ребенка, а также детям, родившимся от матерей, не получавших профилактического лечения во время беременности); пробное лечение (при позднем активном третичном сифилисе с отрицательным комплексом серологических реакций в целях дополнительной диагностики).