Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

третичным сифилисом отрицательные, что не исключает его диагноза; напряженность специфического иммунитета

втретичном периоде постепенно снижается (это обусловлено уменьшением числа бледных трепонем в организме больного), в связи с чем становится возможной истинная ресуперинфекция с развитием твердого шанкра на месте нового внедрения бледных трепонем.

Переход сифилитической инфекции

втретичный период объясняется дальнейшими изменениями иммунобиологической реактивности организма в сторону повышения состояния инфекционной аллергии, так что проявления третичного сифилиса носят инфекционно-аллер- гический характер. В последнее время третичные поражения кожи возникают все реже.

Поражения кожи представлены двумя сифилидами — бугорковым и гуммозным.

Бугорковый сифилид. Чаще бугорки располагаются асимметрично на небольшом участке, залегают в толще кожи, имеют полушаровидную форму, размером с вишневую косточку, темно-крас- ного или синюшно-красного цвета. Поверхность бугорков гладкая, блестящая. Встречается сгруппированный бугорковый сифилид, при котором бугорки рас-

полагаются группой, не сливаясь друг

сдругом, и серпигинозный (ползучий), когда бугорки сливаются, разрешаются в центре, а по периферии очага появляются новые. Иногда бугорки сливаются в один очаг в виде площадки. Спустя несколько недель или месяцев бугорок размягчается и изъязвляется с образованием округлой довольно глубокой язвы

сваликообразными, круто обрезанными краями. Постепенно дно язвы очищается от распада, покрывается грануляциями и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец,

Сифилис

на котором никогда не возникает новых высыпаний (в отличие от туберкулезной волчанки, для которой характерно появление на месте рубцов новых люпом). Группа рубцов имеет мозаичный вид. Мозаичный рубец позволяет через много лет ретроспективно подтвердить факт перенесения больным третичного сифилиса.

Гумма представляет собой безболезненный узел, образуется в подкожной клетчатке и возвышается над уровнем кожи. Вначале кожа остается неизмененной. Постепенно узел увеличивается, спаивается с кожей, теряет подвижность. При этом кожа становится си- нюшно-красной. Впоследствии в центре образуется размягчение с небольшим отверстием, из которого выделяется вязкая студенистая жидкость; происходит распад гуммы с формированием глубокой язвы. Язва имеет округлые очертания, глубокое дно и очень характерные валикообразные толстые плотноэластические отвесные края. На дне язвы находится омертвевшая ткань — «гуммозный стержень», который медленно отделяется. Постепенно язва рубцуется, оставляя после себя втянутый обесцвечивающийся рубец с зоной гиперпигментации по периферии («звездчатый» рубец). Иногда наблюдается иррадиация гуммы — распространение гуммозного инфильтрата на соседние ткани (с кожи на надкостницу, кость, кровеносные сосуды), что не только усугубляет обезображивание внешнего вида больного, но и может привести к летальному исходу. Гуммы слизистых оболочек встречаются довольно часто; сначала поражается слизистая оболочка носовой полости, затем — зева. Гуммозные поражения языка, твердого и мягкого нёба, носа, глотки, гортани приводят к тяжелым и часто неустранимым расстройствам речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид

Венерология

больного («седловидный» нос или полное его разрушение, перфорации твердого нёба). Среди гуммозных поражений других органов чаще встречаются третичные сифилиды восходящей дуги аорты, надкостницы, костей и суставов. В основном поражаются кости голеней, предплечий, черепа, коленные, локтевые и голеностопные суставы. Изменения других органов и систем описаны в специальных руководствах.

22.4. Врожденный сифилис

Врожденный сифилис передается потомству больной матерью в период беременности через пораженную сифилисом плаценту.

Социальное значение врожденного сифилиса усугубляется большой смертностью детей, больных врожденным сифилисом; этот показатель тем выше, чем меньше возраст ребенка.

Передача сифилиса через плаценту может происходить двумя путями: чаще бледные трепонемы заносятся в организм ребенка как эмболы через пупочную вену; реже они проникают в лимфатическую систему плода через лимфатические щели пуповины.

Здоровая плацента представляет собой фильтр для бледных трепонем — чтобы возбудитель проник в организм плода, необходимо предварительное поражение сифилисом плаценты с последующим нарушением плацентарного барьера. Передача сифилиса потомству происходит главным образом в первые 3 года после заражения матери. В дальнейшем эта способность постепенно ослабевает, но не угасает совершенно (закон Кассовича). Влияние сифилиса на беременность выражается в нарушении ее течения: поздний выкидыш, преждевременные роды, часто мертворождения

(преждевременные или в срок), рождение больных детей.

Клиническая картина. В зависимости от срока сифилитической инфекции у ребенка различают следующие периоды врожденного сифилиса: сифилис плода, ранний врожденный сифилис (в нем выделяют сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского возраста) и поздний врожденный сифилис

(после 4 лет). Деление врожденного сифилиса на ранний и поздний обусловлено клиническими проявлениями, причем ранний врожденный сифилис в основном соответствует вторичному, а поздний — третичному приобретенному сифилису.

Поражение плода сифилисом происходит на 5-м месяце беременности и сопровождается изменениями внутренних органов, а несколько позднее — костной системы. Первичное и преимущественное поражение печени у таких плодов является подтверждением плацентарной теории передачи сифилиса потомству. Специфические поражения внутренних органов плода носят большей частью диффузный воспалительный характер и проявляются мелкоклеточной инфильтрацией и разрастанием соединительной ткани. Распространенные и тяжелые поражения висцеральных органов плода часто делают его нежизнеспособным, что приводит к поздним выкидышам и мертворождениям. Нет органа и системы, которые не могли бы быть поражены сифилисом в грудном возрасте. Наиболее часто наблюдаются поражения кожи, слизистых оболочек и костей.

Ранним проявлением сифилиса у детей грудного возраста служит сифилитическая пузырчатка. Высыпания локализуются симметрично на ладонях, подошвах, предплечьях и голенях. Пузыри величиной с горошину и вишню, с се- розно-гнойным содержимым, располагаются на инфильтрированном основании

Венерология

от третичного периода приобретенного сифилиса.

Признаки позднего врожденного сифилиса делятся в зависимости от степени специфичности на абсолютные (безусловные) и относительные (вероятные), которые наблюдаются чаще при позднем врожденном сифилисе, но встречаются и при других болезнях, а также дистрофии (могут быть следствием как врожденного сифилиса, так и других заболеваний).

К безусловным признакам относится триада Гетчинсона: гетчинсоновские зубы (бочкообразная или долотообразная форма резцов, гипоплазия жевательной поверхности с полулунной выемкой по свободному краю); паренхиматозный кератит (равномерное молочно-белое помутнение роговицы со светобоязнью, слезотечением и блефароспазмом); лабиринтная глухота (воспалительные явления и геморрагии во внутреннем ухе

всочетании с дистрофическими процессами в слуховом нерве).

Вероятные признаки имеют меньшую диагностическую ценность, требуют дополнительных подтверждений и оцениваются в совокупности с другими проявлениями. К ним относятся сифилитический хориоретинит (характерна картина «соли и перца» на глазном дне); саблевидные голени — результат диффузного остеопериостита с реактивным остеосклерозом и искривлением костей голени кпереди; седловидный или «козлиный» нос, который формируется

врезультате сифилитического насморка или гуммы носовой перегородки; ягодицеобразный череп с резко выстоящими лобными буграми и расположенной между ними бороздкой; «почкообразный (кисетообразный) зуб»; зуб Myна (недоразвитие жевательных бугорков первых моляров); «щучий зуб» Фурнье (аналогичное изменение клыка с истончением

его свободного конца); радиарные рубцы Робинсона—Фурнье (в окружности рта после инфильтрации Гохзингера); сифилитический гонит (синовит Клеттона), протекающий по типу хронического аллергического синовита (отличается отсутствием резких болевых ощущений, лихорадки и нарушений функции сустава), поражения нервной системы (расстройства речи, слабоумие и т. п.).

Дистрофии при врожденном сифилисе: признак Авситидийского (утолщение грудинного конца ключицы вследствие диффузного гиперостоза); «олимпийский» лоб (увеличение лобных и теменных бугров); высокое («готическое») нёбо; инфантильный (укороченный) мизинец Дюбуа—Гиссара (гипоплазия V пястной кости); аксифоидия Кейра (отсутствие мечевидного отростка); диастема Гаше (широко расставленные верхние резцы); бугорок Карабелли (добавочный бугорок на жевательной поверхности I моляра верхней челюсти); гипертрихоз Тарновского (зарастание волосами лба почти до бровей). Каждая из перечисленных дистрофий в отдельности не имеет диагностической ценности, лишь наличие нескольких из них в сочетании с другими признаками сифилиса и данными анамнеза могут в неясных случаях помочь поставить диагноз врожденного сифилиса.

22.5. Скрытый сифилис

Один из вариантов сифилиса — его длительное бессимптомное течение, когда выставляют диагноз скрытого сифилиса. В таких случаях при отсутствии клинических проявлений на коже, слизистых оболочках, со стороны внутренних органов, нервной системы и опорно-дви- гательного аппарата диагноз основан только на положительных серологических реакциях. Более чем в 90 % случаев