Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Частная дерматология

на кожу резинок, лямок, ремней, ручек от сумок.

Клиническая картина. Эта форма ограниченной склеродермии проявляется несколькими очагами поражения, располагающимися в основном на туловище. Характеризуется незначительным уплотнением или его отсутствием в зоне поражения. Сначала уплотнение розова- то-синюшного цвета, а затем довольно быстро приобретает буровато-коричне- вый оттенок с едва заметной поверхностной атрофией. Одновременно у одного пациента могут наблюдаться различные формы ограниченной склеродермии.

Диагноз ограниченных форм склеродермии основывается на клинической картине и данных гистологического исследования. Гистопатологически на ранних стадиях процесса в дерме наблюдаются отек коллагеновых волокон, воспалительная реакция с периваскулярным или диффузным инфильтратом, состоящим в основном из лимфоцитов с примесью плазмоцитов, гистиоцитов

инебольшого количества эозинофилов. В стадии склероза воспалительные явления исчезают, а пучки коллагеновых волокон становятся гомогенизированными

игиалинизированными.

Дифференциальный диагноз раз-

личных форм ограниченной склеродермии проводят с токсидермией, отрубевидным лишаем, витилиго.

18.2.2. Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — заболевание, при котором на фоне аутоиммунных расстройств развивается пролиферирующая (облитерирующая) генерализованная васкулопатия с прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов.

Эпидемиология. Заболеваемость составляет 2,7–12 случаев на 1 млн населения в год. Женщины болеют в 7 раз

чаще, чем мужчины. ССД выявляется в возрасте 30–50 лет, но начальные проявления могут обнаружиться и раньше.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Обсуждается сочетание генетической предрасположенности с неблагоприятными экзо- и эндогенными факторами. Основными патогенетическими механизмами являются процессы нарушения фиброобразования, иммунного статуса и микроциркуляции, аналогичные таковым при ограниченной склеродермии.

Классификация. В зависимости от степени распространенности кожного синдрома выделяют лимитированную

идиффузную клинические формы ССД. Кроме того, встречается перекрестный синдром (crest), при котором ССД сочетается с признаками дерматомиозита, ревматоидного артрита или СКВ. Различают три варианта течения ССД: острое (сравнительно редкое, злокачественное), подострое и хроническое, различающиеся активностью и быстротой прогрессирования процесса.

Клиническая картина диффузной склеродермии отличается большой полиморфностью и полисиндромностью, отражая системный характер заболевания и варьируя от маломанифестных (благоприятных) форм до генерализованных, быстропрогрессирующих

ифатальных. В зависимости от степени распространенности изменений кожи выделяют две основные клинические формы ССД: лимитированную, когда поражаются лицо и кисти, и диффузную — проявляется поражением всего кожного покрова и характерным образом меняет внешний вид больного. Диффузная форма часто ассоциируется с быстрым прогрессированием заболевания. Помимо собственно склеродермических изменений (плотный отек, индурация и атрофия) с преимущественной локализаци-

Частная дерматология

Топическая терапия заключается в смазывании очагов ГКС-мазями слабой или умеренной силы в стадии обострения, возможно также сочетание их с димексидом; в дальнейшем в периоды ремиссии целесообразно длительное ежедневное применение препаратов, влияющих на метаболизм коллагена (эгаллохит, ферменкол). Эти препараты могут применяться под окклюзионную повязку — на 30–40 мин.

Эффективны курсы гипербарической оксигенации, озонотерапии, фототерапии, в том числе с эксимерным лазером, фонофореза протеолитических ферментов на очаги поражения с гиалуронидазой, трипсином и химотрипсином. Применяют лазеротерапию (ге- лий-неоновый или инфракрасный лазер), электромагнитные поля сверхвысокой частоты в чередовании с йодобромными ваннами, аппликации парафина, озокерит, плазмаферез, гемосорбцию.

Профилактика. Для поддержания терапевтического эффекта важно диспансерное наблюдение. Целесообразно профилактическое назначение 1–2 курсов в год фонофореза с препаратами гиалуронидазы пролонгированного действия (лонгидаза), чередуя их с лекарственными средствами, улучшающими микроциркуляцию, витаминами и при необходимости сочетая с топическими средствами. Рекомендовано регулярное санаторное лечение на бальнеологических и грязевых курортах, массаж, лечебная гимнастика.

Прогноз зависит от стадии и формы заболевания. Он наименее благоприятен при ССД, особенно при диффузной форме, сопровождающейся поражением внутренних органов, что нередко приводит к летальному исходу. При ограниченных вариантах склеродермии прогноз в большинстве случаев хороший.

Г Л А В А

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

классификацию аутоиммунных буллезных дерматозов;

этиологию и патогенез, клиническую картину;

алгоритм лабораторной диагностики (цитология, гистология, прямая иммунофлюоресценция);

определение акантолиза и уровень образования пузырей в случае различных аутоиммунных буллезных дерматозов при гистологическом исследовании биоптата кожи;

какие аутоантитела выявляются при различных аутоиммунных буллезных дерматозах при прямой иммунофлюоресценции и где они фиксируются;

принципы общей и местной терапии;

уметь:

собрать анамнез и произвести осмотр больного;

определить элементы сыпи и клинические феномены (феномен Никольского, Асбо—Хансена);

поставить и обосновать предполагаемый диагноз;

провести пробу Ядассона; наметить план обследования боль-

ного для подтверждения предполагаемого диагноза;

назначить лечение.

В группу аутоиммунных буллезных дерматозов включены заболевания кожи, единственным или определяющим

первичным морфологическим элементом которых является пузырь, а в патогенезе болезней определяющая роль принадлежит аутоиммунным механизмам развития процесса. К ним относят истинную акантолитическую пузырчатку, буллезный пемфигоид Левера, герпетиформный дерматит Дюринга.

19.1. Пузырчатка

Пузырчатка (pemphigus) (синоним: истинная акантолитическая пузырчатка) — аутоиммунный буллезный дерматоз, неотъемлемым, но не патогномоничным признаком которого является акантолиз.

Эпидемиология. Пузырчатка составляет 1 % всех кожных заболеваний; преобладающей формой является вульгарная пузырчатка. Около 60 % больных — женщины; чаще заболевают пузырчаткой в 40–60 лет, однако развитие заболевания возможно в любой возрастной группе.

Этиология и патогенез пузырчатки до сих пор не выяснены. Предложены инфекционная, нейрогенная, токсическая и наследственная теории его развития, но ни одна из них не получила убедительных подтверждений.

Согласно последней теории, пузырчатку на фоне генетической предрасположенности вызывает представитель группы ретровирусов. Установлено, что в Европе большинство больных пузыр-

Частная дерматология

чаткой являются носителями определенных аллелей антигенов гистосовместимости, НLA — DR4 и DR14; в Японии — аллели HLA-B15; в Турции — HLA-B35, B44, CW4, DR4, DR14, DQ4 и DQ8. Нередко пузырчатка служит проявлением паранеопластического процесса.

Начало пузырчатки может вызвать прием медикаментов. Препаратами, провоцирующими развитие заболевания, являются D-пеницилламин, препараты группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприл), фуросемид, фенацетин, пенициллин, тиопронин, сульфоновые препараты (дапсон). Интраназальное введение героина также может стать триггерным фактором в возникновении пузырчатки.

Ведущим механизмом патогенеза болезни сегодня признана аутоиммунная концепция возникновения истинной пузырчатки. Центральное место в данной теории занимает разрушение межэпидермальных связей в шиповатом слое эпидермиса с последующим развитием акантолиза вследствие появления аутоантител против поверхностных структур клеток эпидермиса. Аутоантитела при истинной пузырчатке принадлежат к IgG.

Изменение антигенной структуры клеток приводит к активации T-клеток, преимущественно Т-хелперов 2-го типа, с дальнейшей продукцией ИЛ. Т-хелперы стимулируют В-клетки к дифференцировке в плазматические, секретирующие антитела класса IgG.

Аутоантитела класса G вырабатываются против входящих в состав десмосом трансмембранных гликопротеидов. Последние при истинной пузырчатке представлены в основном десмоглеинами. Обращает на себя внимание, что при различных клинических формах пузырчатки поражаются десмоглеины с раз-

ной молекулярной массой, что объясняет своеобразие каждой клинической формы. На этом основании выделены следующие клинические варианты пузырчатки: вульгарная и вегетирующая (поражается десмоглеин-3), листовидная и эритематозная (поражен десмогле- ин-1).

Врезультате отложения иммунных комплексов и комплемента в области десмосом шиповатого слоя эпидермиса активизируется система межклеточных протеаз, что приводит к возникновению акантолиза, т. е. утрачивается связь между кератиноцитами шиповатого слоя вследствие повреждения их десмосо- мо-тонофиламентных связей.

Классификация. На основании клинических, патоморфологических, иммуногистохимических данных выделены следующие основные клинические фор-

мы пузырчатки: вульгарная:

малый вариант — вегетирующая; листовидная:

малые варианты — эритематозный пемфигус и герпетиформный пемфигус;

паранеопластическая.

Вотдельную группу выделены редкие и атипичные клинические варианты пузырчатки (IgA-пемфигус, лекарствен- но-индуцированный пемфигус и др.). Наиболее часто встречается вульгарная пузырчатка, отмечаемая у 0,6 % всех больных с патологией кожи.

Клиническая картина. Пузырчатка вульгарная (pemphigus vulgaris). Процесс может локализоваться как на слизистой оболочке полости рта, так и на гладкой коже. Конъюнктива глаз вовлекается вторично.

Первичные морфологические элементы кожи при пузырчатке — пузыри. Как правило, первоначально они появляются на слизистой оболочке по-