Материал: uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

Г Л А В А

Глава

В результате изучения темы студент должен:

знать:

этиологию и патогенез туберкулеза кожи;

клинические особенности, разновидности, течение и прогноз туберкулеза кожи;

принципы терапии больных туберкулезом кожи;

уметь:

тщательно собирать анамнез больного туберкулезом кожи;

проводить осмотр больного с определением первичных и вторичных элементов;

поставить предварительный диагноз;

объяснить больному суть заболевания и направить его на специфическую терапию.

Туберкулез кожи (tuberculosis cutis) — один из клинических вариантов гранулематозного инфекционного заболевания человека, которое развивается в результате внедрения в кожу возбудителя заболевания — микобактерий туберкулеза. Выделяют 4 основных типа микробактерий: человеческий, бычий, птичий и холоднокровных.

Этиология. Для человека патогенностью вообще обладают два первых типа, однако в очагах поражения у больных туберкулезом кожи чаще обнаруживают микобактерии человеческого типа.

Эпидемиология. В настоящее время диагноз туберкулезного поражения кожи — явление довольно редкое вследствие его низкого эпидемиологического уровня, однако, по данным статистики, существует тенденция к некоторому росту заболеваемости туберкулезом как в России, так и в странах Европы.

Патогенез. К факторам, способствующим развитию заболевания, относят гиповитаминоз, гормональные дисфункции, патологию нервной системы, иммунодефицитные заболевания, сосудистые нарушения (например, венозный застой), неблагоприятные социально-бытовые

иклиматические условия, наличие инфекционных заболеваний. Все это в целом снижает защитные силы организма

иповышает его восприимчивость к микобактериям туберкулеза.

Пути передачи. Возбудитель туберкулеза может проникать в кожу различными путями. Существует, например, непосредственный экзогенный путь — через поврежденный эпидермис при прямом контакте с больным туберкулезом. Однако основным является эндогенный путь, когда возбудитель гематогенно или лимфогенно заносится в кожу из туберкулезного очага в другом органе самого больного. Возможно также распространение возбудителя «на протяжении» (per continuitatum) — с пораженных туберкулезом близлежащих тканей или органов либо путем аутоинокуляции при контакте с собственной мочой, калом или мокротой.

Частная дерматология

Клиническая картина. Выделяют несколько клинических форм и разновидностей кожного туберкулеза: локализованные (туберкулезная волчанка, колликвативный, бородавчатый, милиарный, язвенный туберкулез) и диссеминированные (папулонекротический, индуративный, лихеноидный туберкулез).

Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) — самая распространенная форма туберкулеза кожи. Клинически она характеризуется образованием специфических бугорков (люпом) тестоватой консистенции, залегающих в дерме, розоватой окраски, с четкими границами, диаметром 2–3 мм. Основной морфологический элемент — бугорок, по структуре представляет собой инфекционную гранулему. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных очагов (плоская форма). При надавливании предметным стеклом цвет бугорка становится желтовато-ко- ричневым (феномен «яблочного желе»), при надавливании пуговчатым зондом последний легко проваливается вглубь инфильтрата, оставляя углубление в бугорке (симптом Поспелова).

В процессе клинической эволюции бугорки постепенно подвергаются распаду с разрушением коллагеновых и эластических волокон и образованием рубцовой атрофии. При экссудативном характере процесса и под действием различных травм бугорки могут изъязвляться (язвенная форма) с образованием поверхностных, с мягкими неровными краями, легко кровоточащих язв. Возможны также опухолевидная, веррукозная, мутилирующая и другие формы туберкулезной волчанки.

Высыпания чаще локализуются на лице, но могут появляться также на туловище, конечностях. Нередко поражается слизистая оболочка полости носа, твердого и мягкого нёба, губ, десен.

Чаще заболевание встречается у женщин. Вульгарная волчанка характеризуется вялым, длительным течением и может трансформироваться в люпус-кар- циному.

Колликвативный туберкулез кожи

(tuberculosis colliquativa, scrofuloderma) (синоним: скрофулодерма) — вторая по частоте форма туберкулеза кожи. Высыпания представлены плотными малоболезненными узлами, залегающими в глубоких слоях кожи, быстро увеличивающимися в объеме (достигают диаметра 3–5 см) и плотно спаянными с окружающими тканями, включая верхние слои дермы. Кожа над ними приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем узлы размягчаются, образуя холодный абсцесс, и вскрываются с выделением через свищевые ходы кровянистого содержимого с включениями некротизированной ткани. На месте узла образуется язва с мягкими подрытыми краями и желтоватым налетом, с вялыми грануляциями на дне.

После заживления язв остаются характерные «рваные» рубцы неправильной формы, покрытые сосочковидными выростами кожи, перемычками. Скрофулодерма развивается в результате занесения микобактерий в кожу из пораженных лимфатических узлов и по лимфатическим сосудам из других очагов туберкулеза. Чаще поражается область шеи, реже — конечности. Болеют преимущественно женщины.

Бородавчатый туберкулез кожи

(tuberculosis verrucosa cutis) клинически характеризуется безболезненными бугорками красноватого цвета с синюшным оттенком, окруженными перифокальным воспалением и образующими за счет периферического роста очаг с тремя зонами: в центре расположены бородавчатые разрастания с роговыми массами, затем идет зона инфильтрата, свободная от разрастаний; ее окружает

периферический воспалительный красноватый ободок.

Высыпания располагаются чаще на пальцах рук, тыльных и ладонных поверхностях кистей, подошвах. В части случаев бородавчатый туберкулез можно отнести к профессиональным заболеваниям, т. к. он нередко встречается у рабочих скотобоен, ветеринаров, контактирующих с больными туберкулезом животными.

Милиарно-язвенный туберкулез кожи (tuberculosis miliaris cutis ulcerosa) возникает как результат аутоинокуляции у больных с активным туберкулезом других органов — бацилловыделителей. Обычная локализация — слизистые оболочки естественных отверстий (рта, носа, ануса) и окружающая их кожа.

Высыпания представлены мелкими желтовато-красными бугорками, которые быстро изъязвляются, сливаются, образуя болезненные поверхностные легко кровоточащие язвы с неровным дном, покрытым желтоватыми узелками (мелкие абсцессы).

Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulo-necrotica) характеризуется диссеминированными полушаровидными мелкими бугорками размером 2–3 мм, красноватого цвета с синюшным оттенком, в центральной части которых возникает некроз. Некротические массы ссыхаются в плотно сидящую корочку в центре каждого элемента, после отторжения которой остаются характерные вдавленные («штампованные») рубчики (рис. 11.1). Высыпания располагаются рассеянно на голенях, бедрах, ягодицах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, преимущественно в области суставов. Чаще заболевание наблюдается у женщин.

Индуративный туберкулез кожи

(tuberculosis cutis indurativa) (синоним: индуративная эритема Базена) — рас-

Туберкулез кожи

РИС. 11.1. Папулонекротический туберкулез кожи

пространенная форма туберкулеза кожи, по клинической картине напоминающая узелковый васкулит. Основным элементом при индуративной эритеме является плотный, спаянный с кожей малоболезненный узел диаметром 1–3 см. Кожа над ним по мере роста узла становится красноватой с синюшным оттенком. Затем узел подвергается регрессу, оставляя после себя запавший коричневатый участок рубцовой атрофии.

Иногда узел размягчается и изъязвляется (тип Гетчинсона). Язвы неглубокие, болезненные, вялотекущие, их дно покрыто желто-зеленым налетом. Узлы локализуются на голенях, бедрах, верхних конечностях, животе. Чаще болеют женщины.

Лихеноидный туберкулез кожи (tuberculosis lichenoides, cutis lichen scrophulosorum) (синоним: лишай золотуш-

Частная дерматология

ных) представлен милиарными папулами желто-коричневого цвета или цвета неизмененной кожи. Узелки мягковатой консистенции, нередко с маленькой чешуйкой в центре; могут наблюдаться плоские папулы с блестящей поверхностью, напоминающие таковые при КПЛ. Заболевание чаще поражает кожу туловища, реже — конечностей и лица; высыпания склонны группироваться. Процесс разрешается без следа. Обычно сопровождает туберкулез других органов.

Все описанные формы служат проявлением вторичного туберкулеза, поскольку развиваются, как правило, на фоне уже имеющихся в организме очагов туберкулезной инфекции или у людей, ранее переболевших туберкулезом.

Первичный туберкулез кожи (primaria tuberculosis cutis) в настоящее время встречается крайне редко, главным образом у детей грудного возраста. Клинически представлен на коже первичным туберкулезным аффектом (первичный туберкулезный шанкр). Это достаточно глубоко залегающий инфильтрат, превращающийся в язву. Через 2–3 нед. развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит, формирующие первичный туберкулезный комплекс.

При многих формах туберкулез протекает хронически, с обострениями и рецидивами. Обострения чаще возникают у больных туберкулезной волчанкой и индуративной эритемой Базена, реже — у пациентов с папулонекротическим туберкулезом. Рецидивирующему течению способствуют недостаточная длительность основного курса лечения, неполноценность противорецидивного лечения, плохая переносимость противотуберкулезных препаратов, устойчивость к ним штаммов микобактерий.

Диагноз туберкулеза кожи ставят по данным анамнеза (указания на пере-

несенный в прошлом туберкулез легких, контакт с больными), клинической картины, результатов туберкулиновых проб, гистологического и культурального исследования. Иногда прибегают к заражению лабораторных животных (морские свинки). Гистологическая картина специфична: в коже выявляют инфекционные гранулемы из эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитами; характерно также наличие гигантских клеток Лангханса, казеозного некроза и микобактерий в центре гранулемы.

Дифференциальный диагноз проводят с бугорковым сифилидом, раком кожи, лейшманиозом, глубокими микозами, ангиитом кожи.

Лечение включает противотуберкулезную химиотерапию, а также средства, направленные на повышение иммунной защиты и нормализацию обменных нарушений. При выборе препаратов необходимо учитывать устойчивость к ним микобактерий.

Противотуберкулезные препараты по терапевтическому эффекту делят на три группы: наиболее эффективные (изониазид, рифампицин), средней эффективности (этамбутол, стрептомицин, протионамид/этионамид, пиразинамид, канамицин, флоримицин) и умеренной активности (ПАСК, тибон).

Лечение проводится в 2 этапа. На 1-м этапе назначают не менее 3 препаратов в течение 3 мес., на 2-м применяют 2 препарата ежедневно или 2–3 раза в неделю (интермиттирующий способ). Через 3–4 мес. комбинацию препаратов обычно меняют (для предупреждения формирования лекарственной устойчивости).

В дерматологической практике лечение туберкулеза обычно начинают с сочетания рифампицина и изониазида, иногда добавляют пиразинамид. Затем эти препараты заменяют стрептомицином, этамбутолом, ПАСК. Основной