Колестипол краще переноситься хворими. Добова доза препарату на початку лікування становить 5–10 г, потім її поступово збільшують протягом 2–3 місяців до 30 г. Після досягнення ефекту дозу препарату зменшують до мінімальної. Дітям до 6 років препарат не призначають. Колестипол також порушує всмоктування різних лікарських препаратів і жиророзчинних вітамінів, тому їх одночасне приймання не рекомендується (колестипол треба приймати за 1 годину до або через 4 години після приймання холестираміну).
Всмоктуванню холестерину із кишечника шляхом утворення комплексів перешкоджає також -ситостерин (рослинний стероїдний засіб). Застосовують препарат при ІІ типі гіперліпопротеїнемії. Ефективність -ситостерину невисока. Препарат добре переноситься хворими. Недоліком є висока вартість.
Останніми роками стали широко використовувати неспецифічні сорбенти жовчних кислот і холестерину: рослинні волокна, пектини, целюлозу, слиз із насіння рослин, камеді, а також напівсинтетичні речовини – сульфатовані похідні хітозанів (виділяють із панцирів ракоподібних), поліманози, х`юарова смола (гуарем гуммі), препарати, подібні до активованого вугілля, активований лігнін. Ці засоби добре зв`язують жовчні кислоти, холестерин, мікробні токсини, мікроелементи. Застосовують їх по 20–50 г на день. Препарати добре переносяться хворими, але не мають достатнього самостійного значення для лікування гіперліпідемій.
У патогенезі атеросклерозу важливу роль відіграють процеси перекисного окиснення. Ефіри холестерину і тригліцериди перш ніж відкластися у стінках судин, обов`язково зазнають окиснення під дією агресивних вільних кисневих радикалів. Процес окиснення активно відбувається щодо тих ліпопротеїдів, які мають дефіцит фізіологічних антиоксидантів – вітамінів Е, А і бета-каротину. Процес окиснення гальмують також вітаміни С, В6, мікродози селену, рослинні флавоноїди.
Препарати цієї групи поділяють на антиоксиданти прямої дії та антиоксиданти непрямої дії.
До антиоксидантів прямої дії відносять токоферол, поліфеноли, кислоту аскорбінову, «Аевіт», церулоплазмін, супер-оксиддисмутазу. Вони пригнічують утворення вільних радикалів або поповнюють ендогенну антиоксидантну систему. Ангіопротекторна дія їх як гіполіпідемічних препаратів зумовлена впливом на перекисні, ліпідемічні та тромбогенні механізми атерогенезу. В результаті гальмування пероксидного окиснення ліпопротеїнів плазми крові. Ліпідів і фосфоліпідів ендотелію артеріальної стінки препарати захищають судини від пошкодження. Крім того, прямі антиоксиданти знижують синтез і прискорюють катаболізм холестерину, пригнічують утворення тромбоксану А2. Таким чином, препарати попереджують деструктивні зміни в судинах, інфільтрацію їх ліпідами, фіброз і кальциноз судин.
До непрямих антиоксидантів відносять кислоту глутамінову, мітіонін, цистеїн, предуктал, емоксипін, дибунол, натрію селеніт та ін. Препарати сприяють підвищенню рівня глутатіону, який відновлює оксидні форми тканинних антиоксидантів або активність пероксидаз, що інактивують пероксиди і гідропероксиди. Антисклеротичний ефект препаратів зумовлений участю у біосинтезі фосфоліпідів і окисненні жирних кислот у печінці. Лікування антиоксидантами рекомендується проводити протягом 2–3 місяців у зимово-весняний період, коли знижене надходження біоантиоксидантів з їжею.
Окреме місце у лікуванні атеросклерозу займає синтетичний антиоксидант пробукол (лорелко). Препарат гальмує перекисне окиснення ліпідів і їх носіїв, зменшує захоплення ЛПНЩ клітинами інтими судин, сприяючи, тим самим, зниженню в них холестерину. Під дією пробуколу в плазмі крові зменшується вміст ЛПНЩ. Захоплення носіїв холестерину печінкою має нерецепторну природу, і тому пробукол активний при виражених генетичних порушеннях ліпідного обміну, коли статини неефективні. Пробукол добре переноситься хворими. Призначають його всередину по 0,5 г двічі на день під час їди. При ІІ типі гіперліпопротеїнемії лікувальний ефект розвивається через 1–3 місяці. Із побічних ефектів можуть бути нудота, втрата апетиту, болі у животі, пронос. Зрідка спостерігаються порушення ритму серця, зумовлені уповільненням проведення імпульсів у міокарді, діарея, вздуття живота, метеоризм, нудота, болі в животі. Препарат комбінують з іншими гіполіпідемічними засобами.
ЗАСОБИ, ЩО ЗМЕНШУЮТЬ РІВЕНЬ
ТРИГЛІЦЕРИДІВ (ЛПДНЩ) У КРОВІ
Похідні фіброєвої кислоти
Клофібрат упроваджений у практику більше 30 років тому і використовується як гіполіпідемічний засіб до нашого часу. В організмі він швидко перетворюється у парахлорфеноксіізомасляну кислоту, яка і проявляє антиатеросклеротичну активність. Ефект з`являється через 2–5 днів від початку приймання і досягає максимуму через кілька тижнів або місяців. Механізм дії клофібрату та інших похідних фіброєвої кислоти пов`язаний з підвищенням активності ліпопротеїнліпази у капілярах. У результаті зростає катаболізм тригліцеридів і ЛПДНЩ. При цьому рівень тригліцеридів у крові знижується на 40–50%. Паралельно у крові зростає кількість антиатерогенних ЛПВЩ. У результаті розкладання у печінці ЛПДНЩ у гепатоцитах зростає вміст холестерину і тригліцеридів, посилюється використання холестерину для синтезу жовчних кислот і виділення їх із жовчю. Цей ефект має негативний бік: підвищується ймовірність утворення жовчних каменів.
Із побічних ефектів під час застосування клофібрату можуть спостерігатися диспепсії, сонливість, шкірні висипання, лейкопенії, аритмії, зниження лібідо, судинні порушення, болі у м`язах, рабдоміоліз («розплавлення» м`язів), м`язова слабкість, гепатотоксичність, ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби, алопеція і канцерогенез (пухлини товстої кишки і шийки жовчного пузиря). . З метою зменшення побічних ефектів бути синтезовані нові похідні фіброєвої кислоти: безафібрат (ІІ покоління), фенофібрат, гемфіброзил (ІІІ покоління). Препарати виявляють таку саму або вищу антиатеросклеротичну активність, як клофібрат, і більшу тривалість дії (фенофібрат діє впродовж 24 годин). При спадкових гіперліпідеміях фібрати малоефективні або неефективні.
Фібрати показані для лікування гіперліпідемій ІІ та ІІІ типів, особливо у хворих з надлишковою вагою і цукровим діабетом; для лікування гіперліпідемій IV та V типів (частіше у людей середнього віку з високим ризиком розвитку панкреатиту); для зниження ризику розвитку ішемічної хвороби серця. Необхідно пам`ятати, що якщо впродовж 3 місяців рівень тригліцеридів не знизився, лікування фібратами слід припинити.
ЗАСОБИ, ЩО ЗМЕНШУЮТЬ РІВЕНЬ
ХОЛЕСТЕРИНУ (ЛПНЩ) І ТРИГЛІЦЕРИДІВ (ЛПДНЩ) У КРОВІ
Препарати нікотинової кислоти
Нікотинова кислота та її похідні ефективні при всіх типах гіперліпідемій (знижують у крові рівень ЛПДНЩ, ЛПНЩ, ЛППЩ). Загальний вміст тригліцеридів у крові зменшується на 20–30%. Багато хто з клініцистів вважає поєднання нікотинової кислоти з дієтою одним із найоптимальніших засобів початкової монотерапії атеросклерозу. Це – найдешевший гіполіпідемічний засіб, який добре поєднується з іншими препаратами. Нікотинова кислота блокує ліполіз у жировій тканині, зменшує синтез у печінці ЛПДНЩ, ЛПНЩ, тригліцеридів, холестерину, підвищує активність ліпопротеїнліпази. При тривалому застосуванні нікотинової кислоти зростає кількість ЛПВЩ, посилюється захоплення холестерину із тканин і перенесення його у печінку для утворення жовчних кислот. Нікотинова кислота ефективна при гіперліпідеміях ІІ–V типів. Застосовують препарат дозами, які приблизно у 100 разів вищі від доз, як для вітамінного засобу. Препарат добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, частково метаболізується і виводиться з сечею. Терапія нікотиновою кислотою може стати причиною гіперемії шкіри, свербежу, відчуття жару, висипань. Ці ефекти зумовлені вивільненням із стінок дрібних судин простагландинів, їх можна зменшити за рахунок приймання невеликих доз аспірину (0,125–0,25г). Також можливі такі побічні реакції, як диспепсія, виразка шлунка, дисфункція печінки, гіперглікемія та ін. Нікотинова кислота помірно гальмує агрегацію тромбоцитів і активує фібриноліз. З метою зменшення побічних ефектів нікотинової кислоти був синтезований препарат аципімокс. Він краще переноситься хворими, однак широкого застосування не набув.
Застосування ненасичених жирних кислот базується на спостереженні за народами Крайньої Півночі, які традиційно вживають жири із морських риб і тварин. У цих народів ніколи не спостерігаються атеросклероз, ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарда. До ненасичених жирних кислот належать олеїнова, лінолева, ліноленова, арахідонова. Вони легко включаються в обмін речовин не лише як енергетичний матеріал, а й для синтезу фосфоліпідних мембран і простагландинів. Препарати ненасичених жирних кислот (риб`ячий жир, максена та ін.) додають до раціону як харчові добавки у хворих на атеросклероз і для його профілактики. На фоні приймання ненасичених жирних кислот уміст холестерину і тригліцеридів у організмі змінюється мало, тому для монотерапії атеросклерозу їх не застосовують.
Риб`ячий жир без добавок вітамінів А і D додають до дієт при атеросклерозі. На його основі створений препарат максена, який застосовують для лікування гіперліпідемій ІІ і V типів. Препарат протипоказаний при гіперліпідемії IV типу.
Меристерол – препарат рослинного походження з високим умістом поліненасичених жирних кислот. Меристерол знижує рівень атерогенних ліпопротеїдів у плазмі, зменшує агрегацію тромбоцитів, зміцнює стінку капілярів, помірно збільшує виведення холестерину з жовчю і гальмує його всмоктування у кишечнику. Застосовують препарат під час їди у капсулах або гранулах для лікування всіх форм гіперліпідемій.
Ліпостабіл у капсулах містить комплекс ненасичених жирних кислот і похідну теофіліну, а в ампулах – ті самі компоненти з додаванням вітамінів РР і В6 та інших добавок. Показаний для лікування атеросклерозу, при порушеннях коронарного, мозкового і периферичного кровообігів. Призначають всередину по 1–2 капсули тричі на день. У гострих випадках вводять внутрішньовенно повільно по 10– 20 мл. Препарат добре переноситься хворими.
Есенціале – комплексний препарат, до складу якого входять есенціальні (необхідні) фосфоліпіди – дигліцеринові ефіри холінфосфорної кислоти і ненасичені жирні кислоти разом із вітамінами: піридоксином, ціанокобаламіном, нікотинамідом, пантотеновою кислотою, рибофлавіном, токоферолом. Препарат активує катаболізм холестерину шляхом утворення його ефірів з ненасиченими жирними кислотами, підвищує стійкість білково-ліпідних комплексів, підвищує холестерин-акцепторні та холестерин-транспортні властивості крові та функції печінки. Застосовують есенціале як антиатеросклеротичний засіб при ішемічній хворобі серця, при захворюваннях печінки (гепатитах, дистрофії та цирозі печінки, токсичних ушкодженнях печінки, пов`язаних із цукровим діабетом, алкоголізмом та ін.).
Препарати цієї групи приймають тільки в комбінації з іншими антисклеротичними засобами. Самостійно зменшити атеросклеротичні зміни в судинах вони не можуть.
Гепарин має помірну здатність знижувати вміст холестерину і тригліцеридів у сироватці крові. Це зумовлено в основному тим, що гепарин активує ліпопротеїнліпазу, що супроводжується зниженням вмісту атерогенних ліпопротеїдів. Крім того, гепарин підвищує негативний заряд ендотеліальних клітин стінки судин, що сприяє зниженню адсорбції ліпопротеїдів та їх взаємодії з мукополісахаридами внутрішньої стінки судин.
У комплексному лікуванні атеросклерозу використовують ендотеліотропні засоби (ангіопротектори), які знижують проникність ендотелію судин. Одним із таких препаратів є пармідин. Препарат виявляє антибрадикінінову дію, гальмує набряк і зменшує проникність судинної стінки. Пармідин покращує мікроциркуляцію у судинній стінці, зменшує агрегацію тромбоцитів, сприяє відновленню еластичних і м`язових волокон у місцях відкладання холестерину, пригнічує згортання крові. Призначають пармідин усередину впродовж кількох місяців. Переноситься препарат добре. Іноді можуть спостерігатися нудота й алергічні реакції.
Ефективність антиатеросклеротичної терапії збільшується на фоні усунення факторів ризику (паління, зловживання алкоголем, гіподинамія) і в поєднанні зі спеціальною дієтою.
Етамзилат (дицинон) має антигіалуронідазну активність, завдяки чому пригнічує розщеплення мукополісахаридів судинної стінки. Препарат підвищує стійкість капілярів і сприяє нормалізації їх проникності при патологічних станах. Крім того, етамзилат знижує кровоточивість і проникність капілярної стінки, підвищує кількість фізіологічно активних тромбоцитів.
Кверцетин – препарат вітаміну Р. Препарат знижує проникність і ламкість дрібних судин. Разом із аскорбіновою кислотою кверцетин бере участь у окисно-відновних процесах, гальмує дію гіалуронідази.
Ожиріння є поширеним порушенням обміну речовин і проявляється надлишковим відкладанням жиру. Причинами цього захворювання є низька фізична активність і надлишкове надходження енергії з їжею, зумовлене високим умістом у раціоні енергомістких продуктів: кондитерських та борошняних виробів, тваринних жирів та ін., недостатнє вживання білків, свіжих овочів і фруктів, рослинних олій. Ожирінню сприяють порушення режиму харчування: суха їжа, швидке приймання їжі, переїдання у вечірній час. Крім того, існує генетична схильність до ожиріння. Ризик його збільшується з віком, при психічних і ендокринних порушеннях.
У свою чергу, ожиріння є фактором ризику розвитку діабету, атеросклерозу, гіпертонії, ішемічної хвороби серця, артриту та інших захворювань. Зменшення ваги у таких хворих супроводжується зменшенням ризику розвитку інфаркту міокарда, мозкових інсультів та інших ускладнень, які ведуть до інвалідизації або смерті хворих.
Традиційні підходи до лікування ожиріння полягають у дієті в поєднанні з фізичним навантаженням, у хірургічному видаленні підшкірно-жирової клітковини, відсмоктуванні жирових відкладень і медикаментозній терапії.
Засоби для лікування ожиріння класифікують таким чином.
1. Засоби, які пригнічують апетит (анорексигенні засоби).
1.1. Засоби, що впливають на катехоламінергічну систему: фепранон, дезопімон, мазиндол.
1.2. Засоби, що впливають на катехоламінергічну і серотонінергічну системи: фенфлурамін, сибутрамін.
Засоби, які стимулюють ліполіз і термогенез (3-адреноміметики).
Засоби, які порушують всмоктування жирів у кишечнику: орлістат.
Засоби, які заміняють жири: олестра.
Засоби, які заміняють вуглеводи: сахарин, аспартам.
Досить широко поширена фітотерапія харчовими добавками, які сприяють корекції метаболізму і зниженню апетиту. Це продукти, збагачені вітамінами, мінеральними елементами, харчовими волокнами, поліненасиченими жирними кислотами, амінокислотами. Вони сприяють виведенню із організму холестерину та інших продуктів обміну. Доцільність використання харчових добавок очевидна, однак їх ефективність не можна переоцінювати.