При прогресуванні гіпертонії переходять на четвертий ступінь лікування, коли арсенал застосовуваних препаратів поповнюється такими сильнодіючими засобами, як октадин, міноксидил та ін., або ж препаратом основної групи, який до цього часу не застосовувався. Задача цього ступеня полягає в тому, щоб не тільки контролювати артеріальний тиск, але і відновити порушення регіонального кровообігу, роботи серця та нирок. У схему лікування вводять нові, або підвищують дози для уже застосовуваних препаратів. Особливо важливо попередити розвиток гіпертонічних кризів, які в міру прогресування хвороби стають дедалі небезпечнішими.
Часто для лікування гіпертонії використовують комбіновані препарати: тенорик (атенолол+гідрохлортіазид), капозид (каптоприл+гідрохлортіазид), енап Н (еналаприл+гідрохлортіазид), логімакс (фелодипін+метопролол), гізаар (лозартан+гідрохлортіазид), адельфан (резерпін+апресин+гідрохлортіазид) та інші. Такі комібновані препарати забезпечують тривалий і стабільний антигіпертензивний ефект.
Гіпертензивний криз – це різке підвищення артеріального тиску, яке супроводжується головним болем, мерехтінням «мушок», пеленою перед очима, роздратованістю, серцебиттям, болями в серці, нудотою, блюванням та ін. Криз може спричинити інсульт, гостру лівошлуночкову недостатність з можливим набряком легенів, інфаркт міокарда, швидке прогресування ниркової недостатності. Лікування кризу – завдання невідкладної допомоги.
Згідно з класифікацією Українського товариства кардіологів (1999) гіпертензивні кризи поділяють на два типи:
- ускладнені кризи – стани з прогресуючим ураженням різних органів (інсульт, інфаркт міокарда, кровотечі, гостра ниркова недостатність та ін.), які становлять загрозу життю хворого і потребують негайного (впродовж 1 години) зниження артеріального тиску;
- неускладнені кризи – стани без гострого або прогресуючого ураження різних органів, які потенційно загрожують життю хворого і потребують зниження артеріального тиску впродовж кількох годин (до 24 годин).
Хворому з гіпертензивним кризом надають сидячого або напівсидячого положення. Лікування гіпертензивних кризів починають з гіпотензивних засобів швидкої дії, які вводять внутрішньовенно. Для більш тривалого гіпотензивного ефекту препарати також одночасно вводять внутрішньом`язово. Проводять контроль артеріального тиску. Для лікування гіпертонічного кризу вводять парентерально натрію нітропрусид, нітрогліцерин, верапаміл, діазоксид, лабеталол, еналаприлат, пропранолол, німодипін, есмолол, клофелін, фентоламін, магнію сульфат, фуросемід, торасемід.
У перші години артеріальний тиск знижують на 20-25%. Швидке зниження артеріального тиску може викликати небезпечні ускладнення (кому, стенокардію, аритмії та ін.).
Лікування неускладнених кризів не потребує внутрішньовенного введення препаратів. Застосовують всередину або під язик такі препарати, як клофелін, ніфедипін, каптоприл, празозин, пропранолол, лабеталол. Можливо також призначити препарати для внутрішньом`язових ін`єкцій: дибазол, піроксан, діазепам, фуросемід, торасемід, клофелін.
У хворих з високим тонусом симпатоадреналової системи, блюванням, неспокоєм та іншими симптомами енцефалопатії використовують аміназин у дозі 50-100 мг внутрішньом`язово або дроперидол у дозі 5 мг внутрішньовенно або внутрішньом`язово.
Для перорального і сублінгвального введення при кризі призначають каптоприл, ніфедипін, клофелін.
Препарати, які підвищують артеріальний тиск, застосовують при шокових станах різного генезу, колапсі, артеріальній гіпотензії, алергічних реакціях, які супроводжуються зниженням тиску. Перед введенням препарату необхідно встановити причину зниження тиску. Патогенетична терапія в усіх випадках зводиться до введення препаратів, які підвищують тиск.
Умовно їх можна класифікувати за механізмом дії.
1 Засоби, що стимулюють судиноруховий центр, – аналептики (кофеїн, кордіамін, камфора, сульфокамфокаїн).
2 Засоби, які тонізують центральну нервову і серцево-судинну системи (настойки, рідкі екстракти елеутерококу, женьшеню, родіоли рожевої, заманихи, аралії, лимоннику та ін.), пантокрин.
3 Засоби периферичної судинозвужувальної та кардіотонічної дії.
3.1 Препарати, які не вибірково стимулюють - і -адре-норецептори судин і серця (норадреналін, адреналін, ефедрин).
3.2 Препарати, які стимулюють -адренорецептори (мезатон).
3.3 Гормональні препарати (вазопресин, пітуїтрин).
3.4 Стимулятори дофамінових рецепторів (дофамін).
3.5 Препарати периферичної дії (ангіотензинамід (гіпертензин)).
3.6 Кардіотонічні засоби глікозидної (строфантин) та неглікозидної (добутамін) природи.
4 Засоби, які збільшують об`єм циркулюючої крові (поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, полідез та ін.).
Фармакологія препаратів груп 1, 2, 3.1, 3.2, 3.3, 3.6 та 4 подана у відповідних розділах.
СТИМУЛЯТОРИ ДОФАМІНОВИХ
РЕЦЕПТОРІВ
Дофамін (допамін) у малих дозах (1-5 мг/кг за 1 хвилину), стимулюючи периферичні дофамінові рецептори, розширює ниркові і мезентеріальні судини. Функція серця при цьому не змінюється. При введенні середніх доз (5-20 мг/кг за 1 хвилину) дофамін стимулює 1-адренорецептори серця, що супроводжується збільшенням серцевого викиду і частоти серцевих скорочень. Нирковий кровотік збільшується. Артеріальний тиск суттєво не змінюється. При введенні великих доз препарату (більше 20 мг/кг за хвилину) дофамін стимулює також -адренорецептори. Внаслідок цього периферичний судинний опір і артеріальний тиск підвищуються. Опір ниркових судин зростає. Частота і сила серцевих скорочень залишаються підвищеними, оскільки стимуляція 1-адренорецепторів зберігається. Дофамін може спричинити серцеву аритмію. До центральної нервової системи дофамін не проникає. Показаний дофамін при шоці різного генезу. Вводять препарат шляхом внутрішньовенної інфузії.
Ангіотензинамід – це амід природного вазоконстриктора ангіотензину ІІ, який утворюється в організмі. Судинозвужувальна дія ангіотензинаміду приблизно в 40 разів вища за аналогічну дію норадреналіну. Пресорний ефект препарату пов`язаний з його впливом на ангіотензинові рецептори артеріол, при цьому тонус вен незначно підвищується. Найбільшу чутливість до ангіотензинаміду мають судини внутрішніх органів, шкіри та нирок. Препарат практично позбавлений прямої дії на серце та його коронарний кровотік. Ангіотензинамід стимулює продукцію альдостерону, який, у свою чергу, затримує в організмі іони натрію, що є причиною збільшення об`єму екстрацелюлярної рідини і підвищення артеріального тиску. Крім того, ангіотензинамід посилює виділення адреналіну, стимулює судиноруховий центр, симпатичні ганглії, посилює периферичну дію норадреналіну. Препарат вводять внутрішньовенно крапельно. Тахіфілаксії до ангіотензинаміду не розвивається. Показаний препарат при гострій артеріальній гіпотензії. Із побічних ефектів можливі головний біль, алергічні реакції, звуження ниркових судин.
При гіпотензії з гіповолемією суттєвий терапевтичний ефект дає вливання крові, плазми або плазмозамінників, ізотонічного розчину хлориду натрію. Особливо висока ефективність цих препаратів при крововтратах і дегідратації організму. Одночасно потрібно призначати антиагреганти та антикоагулянти.
Для лікування шокових станів препаратами вибору є стимулятори -адренорецепторів (норадреналін, мезатон, фетанол), дофамін і ангіотензинамід. Застосування адреналіну з цією метою можливе, але недоцільне, оскільки стимуляція -адренорецепторів супроводжується розширенням ряду судин і гіпертензивна дія менш виражена. Також непотрібно забувати, що виражена кардіостимулювальна дія адреналіну є небезпечною за наявності супутньої ішемічної хвороби серця.
Препаратами вибору для лікування різних видів артеріальних гіпотензій є мідодрин і етилефрин (фетанол), які характеризуються більш довготривалими ефектами порівняно з іншими препаратами (мезатоном, кофеїном тощо).
Антиангінальні засоби усувають невідповідність між кисневим запитом міокарда і можливістю його постачання. У результаті цього препарати купірують напади стенокардії і полегшують перебіг ішеміч-ної хвороби серця (ІХС).
Згідно з даними ВООЗ за останні 40 років частота ІБС у світі зросла більш ніж у 10 разів. Тенденція до зростання зберігається в основному за рахунок вікової категорії 35-40 років. Існує ряд клінічних форм ІХС: стенокардія (angina pectoris), інфаркт міокарда, коронарний (атеросклеротичний) кардіосклероз.
Класифікація антиангінальних засобів
І Засоби, які зменшують потребу міокарда у кисні і покращують його кровопостачання.
1 Органічні нітрати: нітрогліцерин, сустак, тринітролонг, нітронг, ериніт, нітросорбід, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат.
2 Блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін, дилтіазем, верапаміл, амлодипін, нікардипін, нісолдипін.
3 Активатори калієвих каналів: пінацидил, нікорандил.
4 Різні засоби: аміодарон, молсидомін.
ІІ Засоби, які зменшують потребу міокарда у кисні.
1 -Адреноблокатори: анаприлін, піндолол, надолол, метопролол, атенолол, талінолол.
2 Брадикардичні препарати: алінідин, фаліпаміл, івабрадин.
ІІІ Коронаролітичні засоби.
1 Міотропні коронаролітики: дипіридамол, папаверину гідрохлорид, но-шпа.
2 Коронаролітики рефлекторної дії: валідол.
3 Енергозабезпечувальні засоби: предуктал (триметазидин), АТФ-лонг, антиоксиданти, антигіпоксанти.
Необхідно пам`ятати, що лікування ІХС комплексне і обов`язково містить, крім антиангінальних, препарати інших груп: транквілізатори, антиагреганти й антикоагулянти, вітаміни, анаболічні засоби, антисклеротичні засоби та інші.
Основними антиангінальними засобами є препарати трьох фармакологічних груп: органічні нітрати, блокатори кальцієвих каналів, -адреноблокатори.