Автореферат: Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование)

Интегральная и количественная оценка острых функциональных нарушений по упрощенной шкале SAPS (J. Le Gall и соавт., 1993) имеет тесные корреляционные связи с показателями эндотоксикоза (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей СИЭ и SAPS у больных с острым панкреатитом (без СКН - 105; с СКН - 77)

У больных с СКН, по сравнению с пациентами без СКН, по всем позициям гемостазиологического профиля наблюдались явления выраженной гиперкоагуляции (P<0,05). Это происходило вследствие резкого снижения уровня антитромбина-III (P<0,05), значительной активации тромбоцитарного звена гемостаза (P<0,05) и сохраняющейся депрессии фибринолиза. Такая картина свертывающей и противосвертывающей систем крови соответствовала Iа стадии ДВС-синдрома.

При этом у 12(21,8%) наиболее тяжелых больных с СКН, напротив, отмечалось снижение свертывающей способности крови (Р<0,05), за счет резкого уменьшения содержания в крови протромбинового комплекса, гипофибриногенемии (вследствие выраженного его потребления), истощения антитромбина-III, сладж-синдромом, высокой фибринолитической активности крови и большого содержания ПДФ (P<0,05). Данные изменения в гемостазиологическом профиле расценивались, как соответствующие II стадии ДВС-синдрома.

Развитие коагулологических нарушений и особенно ДВС-синдрома в значительной степени нарушает микроциркуляцию в паренхиматозных органах и в первую очередь в легких, что значительно снижает возможности газообмена [Вацеба, Р.Е. 2007; Карандин В.И., 2009; Гринев М.В., 2010; Варналина Н.В., 2011; Fortunato F., 2008; Mittal A., 2011].

Обоснование роли кишечника в потенцировании системного эндотоксикоза при остром панкреатите

Результаты экспериментальных и клинических исследований показали, что включение тонкой кишки в порочный круг эндотоксикоза и коагуологических нарушений при остром панкреатите происходило уже в первые сутки от начала заболевания. В тонкой кишке вследствие нарушения моторно-эвакуаторной функции изменялся спектр резидентной микрофлоры. Липополисахариды, содержащиеся в эндотоксиновом комплексе патологически измененной внутрипросветной микрофлоры, являлись пусковым моментом активации процессов свободнорадикального окисления липидов [Коновалов Е.П., 2000; Березкин И.М., 2008; Hoque R, 2011]. Образованный супероксид участвовал в разрушении мембран энтероцитов слизистого слоя, тем самым вызывал нарушение ее целостности, т.е. формировалась острая кишечная недостаточность. В результате гибели покровного эпителия слизистой кишечника, наступала массивная резорбция внутрикишечных токсинов в портальный кровоток и кишечный лимфатический коллектор. Внутрикишечные эндотоксины и супероксиды вызывали гибель эндотелиоцитов сосудов стенки кишки и ее брыжейки, при этом выделялся тканевой тромбопластин [Баркаган З.С. 1988], который в крови, оттекающей от кишечника, активировал плазменные факторы свертывания крови, блокировал процессы фибринолиза и значительно повышал спонтанную агрегацию тромбоцитов, что приводило к коагуологическим нарушениям соответствующим ДВС-синдрому. Блокада микроциркуляторного русла усугубляла процессы ПОЛ в тканях. Полученные данные свидетельствуют о значительной роли СКН в потенцировании не только системного эндотоксикоза при остром панкреатите, но и серьезных коагуологических нарушений.

У больных с ОПОФ с СКН, даже после обрыва острого приступа, а у пациентов с тяжелым деструктивным панкреонекрозом после санации брюшной полости, сальниковой сумки, забрюшинного пространства, активного дренирования и массивной антибактериальной терапии, системный эндотоксикоз и коагулологические нарушения в течение 1-4 сут продолжали «поддерживаться» поступлением большого количества продуктов дисметаболизма и активаторов свертывания из пораженной тонкой кишки. Это значительно усугубляло системный эндотоксикоз и приводило к генерализации грубых изменений свертывания и противосвертывания, соответственно к нарушению адаптационных возможностей органов функциональной детоксикации, в том числе, в значительной степени легких.

Диагностика и прогнозирование синдрома кишечной недостаточности

Уверенно судить о развитии СКН возможно лишь, когда его клиническая картина, данные ЭГЭГ и УЗИ тонкой кишки, в динамике одновременно свидетельствуют о вовлечении ее в патологический процесс. При этом простое микроскопическое исследование кала позволяет с полной уверенностью говорить о развитии СКН, так как обнаруживает «материальное» подтверждение его развития - большое количество групп клеток цилиндрического эпителия слизистой кишки, погибших и отторгнутых в ее просвет [Пат. №2545449, автор Климович И.Н., Левченко С.А., Маскин С.С. и др.]. Преимуществом микроскопического исследования кала для диагностики СКН является легкая воспроизводимость и возможность тиражирования в любой современной клинической лаборатории.

Учитывая определенные сложности в ранней диагностике СКН у больных с острым панкреатитом, считаем чрезвычайно важным выделение групп больных с повышенным риском развития СКН и разработки прогностического индекса (Pri).

Предложенный нами прогностический индекс вычисляется по следующей формуле:

Pri = К + Q + R + F + J + S

где каждый фактор оценивался в баллах относительно других факторов методом экспертной оценки:

К - это форма острого панкреатита (ОПОФ - 1 балл; СП - 2 балла; ИП - 3 балла);

Q - оперативное лечение - 3 балла;

R - показатели электрогастроэнтерографии (СМЭС < 4 мкВ) - 3 балла;

Y - данные УЗИ тонкой кишки (отсутствие или резкое угнетение перистальтики, депонирование в ней жидкости и газа, утолщение стенки кишки) - 2 балла;

J - операции на ЖКТ в анамнезе (резекция желудка, резекция участка тонкой и/или толстой кишки, толсто-тонкокишечные анастомозы) - 2 балла;

F - хронические заболевания ЖКТ (гастрит, энтерит, колит, дисбактериоз II-IV степени тяжести) - 1 балл.

Исходя из клинико-инструментальных данных мы различали три степени прогностического индекса. Прогностический индекс I степени находится в пределах 3-5 баллов, II - в пределах 6-9 баллов, III - от 10 баллов и выше.

При Рri I ст. СКН развился лишь у 4(26,7%) больных, у пациентов с Рri II ст. в 15(83,3%) случаях и у больных с Рri III ст. в 7(100%). Расчет Pri служил основанием для проведения превентивного лечения СКН.

Синдром кишечной недостаточности и потенцированный им эндотоксикоз, как звено в многостороннем этиопатогенезе плевропульмональных осложнений при остром панкреатите.

Плевропульмональные осложнения сопровождали течение заболевания в 75(41,2%) случаях (табл. 5). Для уточнения патогенетической связи плевропульмональных осложнений и СКН, нами были выделены отдельно больные с плевропульмональными осложнениями, развившимися у пациентов с СКН и без СКН (рис. 4). ППО достоверно чаще встречаются у больных с СКН. Так из 105 больных без СКН лишь у 7(6,7%) развились ППО, при этом из 77 пациентов с СКН плевропульмональные осложнения сформировались в 68(88,3%) случаях.

Таблица 5. Частота развития плевропульмональных осложнений у больных с острым панкреатитом (n-182)

Рис. 4. Частота развития ППО в зависимости от наличия СКН (всего больных - 182; с СКН - 77; без СКН - 105)

Биохимическое и микроскопическое исследование плевральной жидко-достоверно (Р<0,05) показали, что более глубокие патологические измене нения в плевральном выпоте практически по всем показателям встретились у пациентов с СКН (табл. 6).

Таблица 6. Исследование плеврального выпота у больных с острым панкреатитом

Примечание: * - достоверные различия с показателями полученными у больных без СКН и с СКН (Р<0,05).

Параллельный мониторинг количественных и хронологических связей между больными с острым панкреатитом, сопровождающимися СКН и ППО (табл. 7), показал, что развитие СКН на 18-32 ч опережало формирование ППО. За этот период времени чрезвычайно токсичные продукты жизнедеятельности изменившейся внутрипросветной микрофлоры тонкой кишки, с током крови (к тому же несущей в себе грубые коагуологические нарушения) в портальный кровоток, а части ее с током по забрюшинным портокавальным анастомозам, как и токсической лимфы из кишечного лимфатического коллектора посредством грудного лимфатического протока, напрямую попадают в малый круг кровообращения, минуя печень (основной орган функциональной детоксикации), и ускоряют срыв компенсаторных возможностей легких. К тому же парез кишечника при СКН приводит к «компартмент-синдрому», который за счет поднятия диафрагмы, уменьшает жизненную емкость легких и служит одним из дополнительных триггеров запуска формирования ППО (Абакумов М.М., 2003; Амонов Ш.Ш., 2006; Вацеба Р.Е. 2007; Киров М.Ю., 2010; Trikudanathan G., 2014).

Таблица 7. Мониторинг количественных и хронологических связей между больными с острым панкреатитом с СКН и ППО

Лечение и профилактика синдрома кишечной недостаточности и плевропульмональных осложнений у больных с острым панкреатитом.

Новые сведения о негативной роли СКН в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите и их связи с повреждением легких, определяют стратегию его лечения на своевременной и комплексной реализации трех основных моментов: нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника и внутрипросветной микробной флоры, коррекции коагуологических нарушений:

1. Профилактику и лечение СКН начинали проводить при помощи пресакральной многокомпанентной новокаиновой блокады (ПМНБ) [Пат. №2269345, автор Климович И.Н. и др.]. Для приготовления раствора для блокады в стерильных условиях во флакон с 200 мл - 0,25% раствора новокаина добавляли 1,0 гр антибиотика (цефобид или фортум) и 40 мг клексана. ПМНБ выполнялись на фоне относительной компенсации витальных функций организма. Пациентам с ОПОФ блокады осуществлялись сразу в день поступления, однократно, далее ежедневно, вплоть до обрыва острого приступа, обычно 1-3 блокады. У больных со СП и ИП до операции 1-2 блокады, после операции, также 1-2 блокады. Блокада способствовала повышению моторно-эвакуаторной функции кишечника, улучшала микроциркуляцию брыжейки и стенки кишки, достигалась региональная профилактика процесса диссеминированного тромбообразования и энтерогенных гнойно-септических осложнений.

2. У больных основной группы не ранее, чем на 2-е сут от начала лечения, после промывания желудка, профилактику и лечение СКН начинали с введения по зонду стимулятора моторики ЖКТ - цизаприда (30 мг х 4 раза в день). Действие препарата связано со стимуляцией ацетилхолина и серотонина в нейронах мышечных (ауэрбаховских) сплетений пищеварительного тракта на всем его протяжении. Эффективность цизаприда значительно выше гастродуоденокинетиков действующих на допаминовые рецепторы [Тропская Н.С.. 2009].

3. У больных с ОПОФ после обрыва острого приступа, а у пациентов с тяжелыми деструктивными формами острого панкреатита на 3-4 сут после операции (убедившись в купировании процессов панкреонекроза) пероральное кормление начинали с приема Эубикора, по 6 г 3 раза в день (1 пакетик-порошок 3 г). Эубикор (за счет пищевых волокон) эффективно стимулирует моторно-эвакуаторную функцию кишечника и за счет штамма лечебных дрожжей предотвращает развитие дисбактериоза у больных получающих антибиотики [Гриневич В.Б., 2009; Бутова Е.Н., 2010].

4. Параллельно больные получали пробиотики: Линекс и Хилак-форте в стандартных дозировках.

5. Больные с уже имеющимся СКН дополнительно получали Бактистатин по 8 капсул в сутки. Лечебное действие споровых препаратов (род Bacillus) обусловлено их выраженными антагонистическими свойствами против широкого спектра патогенных и условно-патогенных бактерий, в том числе протеев, стафилококков и плесневых грибов рода Candida. Бактистатин содержит сорбент, комплекс ферментов, стимулирующих пищеварение и способствующих лучшему усвоению и всасыванию нутриентов, обладает протеолитическим и фибринолитическим действием.