Автореферат: Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование)

У всех больных определяли клинические симптомы СКН: наличие неприятного запаха и вкуса в ротовой полости, отсутствия кишечных шумов или их резкого ослабление, вздутия живота, сниженного количества отхождения газов, неприятного запаха газов, отсутствия самостоятельного стула.

В экспериментальных и клинических исследованиях в качестве интегральных показателей динамики эндотоксикоза нами было использовано определение среднемолекулярных пептидов (СМП) [Малахов М.Я., 1995], продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Биленко М.В., 1997; Владимиров Ю.А., 1991]. В клинике дополнительно рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) в крови [Кальф-Калиф Я.Я., 1941].

Проницаемость эритроцитарных мембран (ПЭМ) определяли по степени мочевинного гемолиза эритроцитов [Михайлович В.А., 1993] и сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) оценивали по интенсивности сорбции мембраной эритроцита метиленового синего [Тогайбаев А.А., 1988].

Антиоксидантную активность изучали по значениям фермента супер-оксиддисмутазы, способом основанным на реакции окисления кверцетина [Костюк В.А., 1990]. Для определения состояния баланса регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты рассчитывали оксидантно-антиоксидантное отношение (О/Аотн), через отношение диеновых коньюгатов к уровню супероксиддисмутазы [Пат. №2444013, автор Климович И.Н. и др.].

При помощи модульной формулы Петри А. (2003), для большей информативности динамики уровня эндотоксикоза, рассчитывался суммарный индекс эндотоксикоза (СИЭ) и суммарная оценка морфометрических изменений тонкой кишки и легких (в эксперименте).

Для оценки коагуляционной способности крови определяли время рекальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ) и тромбиновое время. Изучалось содержимое фибриногена и продуктов его деградации (ПДФ). Для оценки антикоагулянтной способности крови исследовали уровень антитромбина-III в плазме. Пробирочные тесты выполняли на основании методик описанных в руководствах Балуды В.П. (1980) и Abildgoard V. (1970) на турбидиметрическом гемокоагулометре СGL-2110 (г. Минск). Изучали спонтанную агрегацию тромбоцитов на анализаторе модели 230-LA НПФ БИОЛА. Фибринолтическую активность крови определяли экспресс-методом (XIIа-зависимый фибринолиз) диагностическими наборами НПО «РЕНАМ».

Моторно-эвакуаторные функции ЖКТ исследовались электрогастроэнтерографом ЭГЭГ-01К. Ультразвуковое исследование тонкой кишки выполнялось на аппаратах «HITACHI - EUB - 305» и «Siemens Sonoline G60s».

Состояния кишечной микрофлоры изучалось в бактериологических лабораториях ГУЗ «КБ №5» и ГУЗ «ГКБ СМП №25» по критериям предложенным Бондаренко В.П. в 1998 году (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, РАМН, г. Москва).

С целью уточнения влияния СКН на вентиляционно-перфузионные функции легких проводили спирографию аппаратом «ЭТОН-СПИРОН». Парциальное давление кислорода (РО2) в венозной крови и бикарбоната крови (НСО3) определяли при помощи анализатора газов крови «Medica Easy Blood GAS». Насыщение кислородом артериальной крови (SpО2) на гемоксиметре «NONIN 950» (USA).

Для объективной интегральной и количественной оценки острых функциональных нарушений использовалась упрощенная шкала SAPS [Gall J. Le и соавт., 1993]. При расчете баллов использовались следующие показатели: возраст, ЧСС, ЧДД, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, НСО3 (бикарбонаты крови), шкала комы Глазго. Легкая степень тяжести соответствовала 0-6 баллов, средняя 7-11 баллов и тяжелая 12 баллов.

У основных методов диагностики СКН определяли «чувствительность», «специфичность» и «общую точность» исследований [Кармазановский Г.Г., 1997].

Статистическая обработка проведена общепринятыми для медико-биологических исследований методами (P=0.05) с помощью программы «Biostat», программного пакета EXEL 7.0 (Microsoft, USA) на IBM PC/AT (определение среднего арифметического - M; стандартной ошибки среднего арифметического - m; коэффициента корреляции Пирсона - r; критерий Стьюдента - t).

2. Результаты исследований и их обсуждение

Экспериментальные исследования

Результаты исследования эндотоксикоза в различных регионах кровотока показали (рис.1), что уже в первые часы от начала эксперимента у животных уровень эндотоксикоза в кишечной крови был достоверно выше (Р<0,05), чем в крови из нижней полой вены и аортальной крови. При этом до 48 ч в аортальной крови наблюдался более низкий уровень эндотоксикоза, по сравнению с кровью из нижней полой вены (Р<0,05). Это обусловлено мощной детоксицирующей способностью легких, основой которой является система фиксированных макрофагов. К 72 ч от начала эксперимента параметры эндотоксикоза в изучаемых локусах уравнивались (Р<0,05).

Рис. 1. Динамика СИЭ у животных в различных регионах кровотока при моделировании острого панкреатита

Результаты исследования процессов коагуляции показали, что у всех животных на всем протяжении эксперимента отмечались грубые нарушения процессов свертывания и противосвертывания (P<0,05) и также имели свои особенности в различных бассейнах кровотока (табл. 2). Опережающее появление достоверно более выраженных изменений коагуляции в крови (P<0,05), оттекающей от кишечника, по сравнению с периферическим венозным кровотоком и крови оттекающей от легких, позволяет сделать заключение о существенной роли кишечника в потенцировании (за счет тканевых активаторов свертывания) и «генерализации» гемокоагуологических нарушений у экспериментальных животных. Следует отметить, что в легких, вероятно существует дополнительная система регуляции процессов противосвертывания, позволяющая в начальный период моделирования острого панкреатита поддерживать фибринолитическую активность крови в них близкой к нормальной.

Таблица 2. Коагуологические нарушения в различных регионах кровотока у экспериментальных животных (фазные изменения)

При изучении морфологических изменений в стенке тонкой кишки у животных с моделями острого панкреатита через 6 ч от начала эксперимента отмечено, что структура стенки кишки уже незначительно изменена. В слизистой оболочке на некоторых участках отмечалась повышенная гибель энтероцитов с их десквамацией в просвет кишки. Морфометрическое исследование показало повышение степени структурных нарушений до 1,9±0,2 баллов (I ст.).

Через 24 ч структура стенки тонкой кишки резко ухудшалась, в слизистой оболочке появляются значительные очаги десквамации энтероцитов. Степень морфоструктурных нарушений повышалась до 6,5±0,2 баллов (II ст.).

К завершению эксперимента в слизистой оболочке наблюдались обширные участки десквамации энтероцитов, с обнажением базальной мембраны, усилилась ее диффузная инфильтрация лимфоцитами и макрофагами. Степень морфоструктурных нарушений составляла 13,9±0,7 баллов (III ст.).

У животных с моделью острого панкреатита на всем протяжении эксперимента степень морфологических изменений в тонкой кишке (рис. 2) не только опережала появление таковых в легких, но и была существенно выше (Р<0,05). Как орган функциональной детоксикации, легкие обладают высокой адаптационной способностью к токсической агрессии. Лишь к завершению эксперимента степень морфоструктурных нарушений в тонкой кишке и легких уравнивалась.

Рис. 2. Интегральная оценка морфометрических данных тонкой кишки и легких при остром панкреатите (крысы-40)

Корреляционный анализ между СИЭ и морфометрией стенки тонкой кишки (табл. 3) выявил, что уровень эндотоксемии в крови, оттекающей от кишечника зависит от степени повреждения структуры стенки кишки.

Таблица 3. Матрица корреляций СИЭ в мезентериальной венозной крови у животных с моделью острого панкреатита и морфометрии тонкой кишки (n-40)

Токсическая (с продуктами жизнедеятельности аллохтонной микрофлоры, продуктами дисметаболизма и т.д.) с грубыми коагуологическими нарушениями кровь, оттекает от кишечника в портальный кровоток, в том числе часть ее по забрюшинным портокавальным анастомозам напрямую в малый круг кровообращения, минуя печень (основной орган функциональной детоксикации). Принимая такую кровь в легких потенцируются морфоструктурные изменения и развитие ДВС. Происходит стаз крови в дилятированном микрососудистом русле, как следствие выход жидкой части крови из сосудов и формируются различные ППО.

Клинические исследования

У 182 больных с острым панкреатитом, поступивших в клиники с 2000 по 2010 годы проведено параллельное мониторирование клинической картины, электрогастроэнтерографии, сонографии тонкой кишки, лабораторных данных, микроскопического и бактериологического исследования кала.

О развитии СКН судили:

1. по клинической картине (неприятный запах и вкус в ротовой полости, отсутствие кишечных шумов или их резкое ослабление, вздутие живота, сниженное количество отхождения газов, неприятный запах газов, отсутствие самостоятельного стула);

2. данным электрогастроэнтерографии (снижение СМЭС, уменьшения относительной электрической активности отделов ЖКТ - тощей и подвздошной кишок, коэффициента ритмичности ЖКТ, коэффициента сравнения ЖКТ - тощей и подвздошной кишок;

3. данным сонографии тонкой кишки (увеличение диаметра тонкой кишки и ширины ее стенки, снижение или отсутствие перистальтики, депонирование газа и жидкости в просвете тонкой кишки);

4. микроскопическое исследование кала (большое количество слущенных групп клеток цилиндрического эпителия слизистой кишки);

5. бактериологическое исследование кала (изменения видового и количественного состава микрофлоры кала, заключающееся в резком уменьшении бифидофлоры, доминировании патогенных форм кишечной палочки и различных кокков, энтеробактерий и др. над резидентными бактериальными популяциями).

Продукты жизнедеятельности изменившейся кишечной микрофлоры чрезвычайно токсичны [Ермолов А.С. 2005; Белоусова Е.И., 2009; Sharma M., 2012].

СКН сопровождал заболевание в 77(44,2%) случаях, из них с ОПОФ - в 22(22,2%), со СП - в 30(62,5%) и с ИП - в 25(71,4%).

У пациентов с ОПОФ синдром кишечной недостаточности развивался на 1-2 сут от начала заболевания, наиболее ярко проявлялся на 3-4 сут, а положительная тенденция начинала отмечаться лишь через 2-3 сут после медикаментозного обрыва приступа острого панкреатита (т.е. на 7-10 сут). У пациентов со СП и ИП синдром кишечной недостаточности, развивался также за 1-2 сут от начала заболевания, наиболее ярко проявлялся до операции и в 1-4 сут после операции, а положительная тенденция начинала отмечаться также лишь на 7-10 сут после операции.

Учитывая тесную связь частоты развития СКН с формой острого панкреатита, можно заключить, что развитие СКН напрямую зависит от вовлечения в патологический процесс брыжейки тонкой и/или толстой кишок, за счет ее ферментативной имбибиции и распространения некротических процессов. Оперативное лечение вне зависимости от метода (лапароскопия или лапаротомия), крайне негативно сказывалось на функциях тонкой кишки и у 20-26,7% больных приводило к развитию СКН, а у больных с уже имеющимся СКН к углублению нарушений функций тонкой кишки.

При всех равных прочих вариантах течения острого панкреатита, СИЭ у пациентов с СКН в среднем повышался на 16,3±1,9% (Р<0,05), по сравнению с больными без СКН. Так у пациентов параллельно с клинико-инструментальной верификацией СКН, концентрация СМП в крови возрастала на 15,2±1,3% (Р<0,05), а продуктов ПОЛ на 16,1±1,5% (Р<0,05). Отмечалось снижение на 18±1,7% (Р<0,05) уровня супероксиддисмутазы, что дополнительно выраженно нарушало баланс регуляционной системы оксиданты-антиоксиданты, О/Аотн увеличивалось на 23±3,1% (Р<0,05). Показатели проницаемости эритроцитарных мембран для различных токсинов и ССЭ становились выше на 17±1,6% (Р<0,05).