Автореферат: Синдром кишечной недостаточности в патогенезе эндотоксикоза при остром панкреатите (экспериментально-клиническое исследование)

Введение

Острый панкреатит является одной из наиболее проблемных нозологий в хирургии [Бебуришвили А.Г., 2000; Савельев B.C., 2008; Бурчуладзе, Н.Ш., 2009; Савченко Ю.П., 2011; Никольский В.И., 2011; Mentula P., 2012]. Причиной этому служат не только некротические изменения в поджелудочной железе (ПЖ) и связанный с ними эндотоксикоз, но и быстрое вовлечение в патологический процесс других органов и систем. Одним из таких органов является кишечник, поражение которого сопровождается сочетанным нарушением всех его функций с формированием синдрома кишечной недостаточности (СКН) [Гаин Ю.М., 2001; Ермолов А.С., 2005; Колесник И.П., 2012; Besselink M.G., 2009; Руммо О.О., 2009; Koh Y.Y., 2012]. Согласно данным ряда исследователей, СКН усугубляет эндотоксикоз и может быть одной из причин потенцирования недостаточности органов функциональной детоксикации [Кубышкин В.А., 2000; Магомедов М.Р., 2003; Малков И.С., 2004; Колесник И.П., 2012; Capurso G., 2012; Sharma M., 2012].

Частота развития СКН у больных с острым панкреатитом достигает 26-63% [Савельев В.С., 2005; Власов А.П., 2012; Mole D.J., 2009], а летальность, связанная с ним 35-88% [Амонов Ш.Ш., 2006; Савельев В.С., 2006; Гера И.Н., 2006; Vege S.S., 2009]. Во многом это зависит от запоздалой диагностики СКН, вследствие «скромной» клинической картины, отсутствия простых и неинвазивных способов его верификации, доступных для тиражирования в общехирургических стационарах [Костюченко А.Л., 2000; Савельев В.С., 2005; Миронов А.В., 2011; Потянова И.В., 2011; Власов А.П., 2012; Tsushima K., 2009; Flint R.S., 2013; Urben L.M., 2014]. В свою очередь перспектива улучшения результатов лечения больных с СКН, связывается с глубоким пониманием патогенеза данного состояния, что в будущем обеспечит возможность проведения высокоэффективной этиопатогенетической комплексной терапии.

В исследованиях, посвященных этой проблеме, практически отсутствуют работы, в которых проведен анализ частоты развития и течения СКН при различных формах острого панкреатита, не рассматривались роль факторов риска развития СКН и главное своевременных методов их коррекции.

Некоторые исследователи [Савельев B.C., 1983, 2008; Каримов С.Х., 2006; Sharpe S.M., 2010; Karen M., 2010; Wu X.M., 2010], высказывают мнение, что при остром панкреатите СКН оказывает патологическое влияние на легочную систему. Тем не менее, до настоящего времени у больных с острым панкреатитом практически отсутствуют сведения по сравнительному клиническому и лабораторно-инструментальному мониторированию структурно-функциональных изменений кишечника и легких. В этой связи возникает необходимость изучить патогенетические связи патологических процессов происходящих в кишечнике с биомеханизмом формирования плевропульмональных осложнений (ППО).

По данным ряда авторов [Коновалов Е.П., 2000; Гендель Л.Л., 2003; Варналина Н.В., 2011] у больных с острым панкреатитом происходят коагулологические нарушения вплоть до диссеминированого тромбообразования, которые во многом определяют нарушения функционального состояния легких (Гринев М.В., 2010; Zhang J., 2010). Однако не все стороны изменений в процессах гемостаза изучены до настоящего времени, в том числе влияние СКН на процессы свертывания и противосвертывания.

Сложность патогенеза СКН при остром панкреатите, неоднозначность его роли в потенцировании системного эндотоксикоза, коагулологических нарушений и формировании ППО, свидетельствуют об актуальности рассматриваемой проблемы и целесообразности углубленного изучения механизмов повреждения кишечника, выработки новых критериев диагностики и прогнозирования СКН, определение новых этиопатогенетически обоснованных методов его профилактики и лечения.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с острым панкреатитом на основе углубленного изучения роли СКН в патогенезе системного эндотоксикоза и его связи с ППО.

Задачи исследования

· Для изучения роли кишечника в патогенезе эндотоксикоза и его возможного патологического влияния на легкие, выполнить на экспериментальных моделях острого панкреатита параллельное динамическое исследование: а) морфологических изменений в кишечнике и легких; б) уровня эндотоксикоза и коагулологических нарушений в периферической венозной крови, крови оттекающих от кишечника и легких.

· Для уточнения роли СКН в патогенезе эндотоксикоза у больных с острым панкреатитом провести мониторирование: а) клинической картины СКН; б) электрогастроэнтерографии; в) сонографии тонкой кишки; г) микроскопии кала; д) микрофлоры кишечника; е) уровня эндотоксикоза и коагулологических нарушений в венозной крови.

· Провести анализ частоты развития и особенностей течения СКН у больных с различными формами острого панкреатита.

· Определить способы прогнозирования и ранней диагностики СКН;

· Для изучения патогенетической связи СКН с формированием ППО у больных с острым панкреатитом провести сравнительное параллельное мониторирование: а) клинической картины различных ППО; б) вентиляционно-перфузионных функций легких; в) рентгенографии органов грудной клетки; г) сонографии плевральных полостей; д) уровней эндотоксикоза и ферментемии в плевральном выпоте.

· Разработать алгоритм профилактики и этиопатогенетического лечения СКН.

· Разработать новые подходы к лечению ППО у больных острым панкреатитом, в том числе опираясь на полученные уточненные сведения их патогенеза.

Научная новизна

· На экспериментальных моделях острого панкреатита определена роль кишечной недостаточности в потенцировании эндотоксикоза при остром панкреатите. Изучены механизмы, повышающие системные эндотоксикоз и коагулологические нарушения при формировании СКН и их патологическое влияние на легкие.

· На экспериментальном материале и в клинических исследованиях показано, что при остром панкреатите существует определенная последовательность и особенности вовлечения в патологический процесс кишечника и легких.

· В клинических исследованиях у больных с острым панкреатитом выявлены высокие количественные и хронологические связи между развитием СКН и ППО.

· Выработаны новые критерии ранней неинвазивной диагностики СКН у больных с острым панкреатитом.

· Разработаны новые подходы к проблемам профилактики и лечения СКН и ППО, базирующихся на новой концепции их многостороннего этиопатогенеза при остром панкреатите.

Положения выносимые на защиту

· У больных с острым панкреатитом СКН приводит к разгерметизации кишечника, как естественного резервуара эндотоксинов, что существенно потенцирует системные эндотоксикоз и коагулологические нарушения.

· При СКН, поступление токсической крови с грубыми коагуологиескими нарушениями в портальный кровоток, а части ее по забрюшинным портокавальным анастомозам напрямую в малый круг кровообращения, минуя печень (основной орган функциональной детоксикации), существенно углубляют морфофункциональные изменения легких, способствуют срыву их компенсаторных возможностей и развитию различных ППО.

· Полученные новые сведения о патогенезе СКН и ППО при остром панкреатите, дают возможность оптимизировать этиопатогенетическую коррекцию функций тонкой кишки и легких.

Практическая значимость

· У больных с острым панкреатитом получены новые сведения о роли кишечника в потенцировании системного эндотоксикоза и коагулологических нарушений и, в формировании ППО.

· Выработаны достоверные методы прогнозирования и ранней диагностики СКН, которые позволяют своевременно начинать скорректированные этиопатогенетические лечебно-профилактические мероприятия.

· Применение разработанных алгоритмов профилактики и лечения СКН у больных с острым панкреатитом дали возможность снизить процент развития СКН на 24,5%, купировать СКН в ранние сроки на 27,6%, уменьшить общую летальность на 7,7%, а летальность связанную с ним на 13,2%. Комплексная профилактика и лечение СКН позволили снизить на 14,2% число случаев развития ППО.

· Применение новых способов коррекции ППО позволили на 16,4% снизить число повторных эвакуаций плеврального выпота и на 35,6% повысить эффективность лечения бронхоспазма с дольковыми ателектазами.

Апробация работы

Материалы исследований доложены: на XVII Региональная конференция молодых исследователей Волгоградской области. - 2012; Всероссийской научно-практической конференция (VII Успенские чтения). - Тверь. - 2012.; VI Межрегионарной научно-практической конференции хирургов с международным участием. - Анапа. - 2014; 73-я открытая научно-практическая конференция молодых ученых ВолгГМУ с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 80-летию ВолгГМУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 в изданиях рецензируемых ВАК и получен 1 патент РФ на изобретения.

Внедрения

Полученные результаты исследований, а также предложенные методы диагностики, лечения и профилактики СКН и ППО у больных острым панкреатитом используются в лечебной работе клинических баз кафедры госпитальной хирургии Волгоградского государственного медицинского университета (ГУЗ «ГКБ СМП №25», ГУЗ «КБ №12», ГУЗ «КБ №5»). Материалы исследований используются в научном и учебном процессе у студентов 3-6 курсов на кафедрах хирургии и патофизиологии.

1. Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования были проведены на 40 крысах (группы Wistar albino Glaxo, инбридинг F109, генотип: а) в возрасте - 9 месяцев, массой 200-230 г. обоего пола. На крысах моделировали острый панкреатит. Под нембуталовым наркозом, выполняемым внутрибрюшинно (30-50 мг/кг) у всех крыс выполняли срединную лапоротомию. Острый панкреатит достигался введением аутожелчи (0,05 г/кг массы тела), полученной из холедоха, в ткань поджелудочной железы с последующей дополнительной травматизацией ее браншами пинцета (Mallet-Guy P., 1961). Брюшную полость ушивали наглухо.

Было проведено 4 серии исследований. Через 6, 24, 48 и 72 ч животных выводили из эксперимента путем блокады сердечной деятельности, проводимой под наркозом. Осуществляли забор проб крови из нижней полой вены, воротной вены и аорты, для сравнительного изучения уровня эндотоксикоза и нарушений гемостаза в различных бассейнах кровоотока. Исследования проводились на кафедре патофизиологии ВолгГМУ (д.м.н., профессор Ярошенко И.Ф.). Производили изъятие тонкого кишечника и легких для морфологических исследований. Изготовление микропрепаратов и общегистологические исследования, проводили по общепринятым методикам [Саркисов Д.С., 1996]. Исследования проводились на кафедре патологической анатомии ВолгГМУ (д.м.н., профессор Новочадов В.В.).

Клинические когортные исследования проведены у 257 больных с острым панкреатитом с 2000 по 2015 гг., из них 127(49,4%) пациентов с ОПОФ, 72(28%) со СП и 58(22,5%) с ИП. При этом у 182(71,9%) больных из 257 пациентов с 2000 по 2010 гг. проведены исследования, на которых были установлены клинико-лабораторно-инструментальные критерии развития СКН, его в место в патогенезе системного эндотоксикоза и связь с ППО (табл. 1).

Таблица 1. Синдром кишечной недостаточности у больных с острым панкреатитом

Диагностическую и лечебную тактику рассматривали в 2-х статистически однородных группах. Основная группа 75 больных, у которых были про ведены разработанные нами лечебно-профилактические мероприятия СКН с 2011 по 2015 гг. Группа состояла из 28(37,3%) больных с ОПОФ, 24(32%) со СП и 23(30,6%) с ИП. Исходя из задач диссертации (профилактика и лечение СКН) основную группу представляли 42(56%) пациента с высоким риском развития СКН (Pri I-III ст.) и 33(44%) с уже имеющимся СКН при поступлении. В группу сравнения был включен 91(50%) больной исследованных в 2000-2010 годах. Из них 28(30,7%) с ОПОФ, 32(35,1%) со СП и 31(34,1%) с ИП. Пациенты также относились к двум подгруппам: 40(43,9%) пациентов с высоким риском (Pri I-III ст.) развития СКН и 51(56,1%) с уже имеющимся СКН при поступлении.

На проведение экспериментальных и клинических исследований получено положительное заключение Локального Независимого Этического Комитета от 25.09.2013 года, протокол № 12 - 2013.

Комплексное лабораторно-инструментальное обследование больных с ОПОФ проводилось в 1-2 сут, 3-4 сут, 5-6 и 7-10 сут с момента поступления больных в стационар, у больных со СП и ИП - до операции, 1-2 сут, 3-4 сут, 5-6 и 7-10 сут после операции. Реалибитационный период прослеживался до 1 месяца.