По мнению большинства авторов одним из основных критериев разграничения понятий «медпомощь» и «медуслуга» служит предоставляемая за них плата. Е. В. Песенникова полагает, что рассматриваемые категории не должны приравниваться друг к другу, но частично пересекаются. В случаях, когда лечебным учреждением предоставляются дополнительные сервисные услуги, не направленные на лечение больного, медицинская услуга может трактоваться даже шире, чем медицинская помощь [45].
В других странах вопрос дефиниций и различения понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь» не стоит столь остро. Это связано с тем, что большинство экономически развитых стран давно использует либо социально-страховую, либо рыночную модель здравоохранения [48].
В этой парадигме само понятие медицинской услуги является основополагающим. Так, например, общеевропейский стандарт ИСО 9001, регламентирующий производство и услуги, в том числе и медицинские, содержит в себе определение медицинской помощи как «деятельности по ремонту биологических систем человеческого организма» [32].
В настоящее время за рубежом основные дискуссии ведутся не в рамках различения, что является категорией профессионально-нравственной, а что категорией гражданско-правовой, а о преимуществах и недостатках каждой из систем здравоохранения и способах модернизации в целях уменьшения расходов и повышения качества и доступности медицинской помощи [67]. Например, как следует из совместного заявления международной стоматологической ассоциации и Всемирной организации здравоохранения [75], ими были определены глобальные цели в области стоматологического здоровья, согласно которым к 2020 году государственными и более локальными приоритетами становятся минимизация влияния стоматологических заболеваний на общее здоровье и психосоциальное развитие общества с упором на популяризацию, профилактику, раннюю диагностику и эффективное лечение и разработка и поддержка программ на основе новейших методов лечения, основанных на научной доказательной базе.
Таким образом, медицинская помощь и медицинская услуга в Российском контексте - это близкие (смежные), но разные категории - медпомощь оказывается бесплатно, а медицинская услуга предполагает возмездность ее оказания [5].
Законодательство в сфере охраны здоровья основывается на Конституции Российской Федерации [1] и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ, принимаемых в соответствии с ними других федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, законов и иных нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации [2, ст. 3]. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" рамочно регламентирует здравоохранение Российской Федерации и дает определения основных понятий, которыми мы будем пользоваться ниже.
Согласно указанному ФЗ: «медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности». Положения настоящего Федерального закона, регулирующие деятельность медицинских организаций, распространяются на иные юридические лица независимо от организационно-правовой формы, осуществляющие наряду с основной (уставной) деятельностью медицинскую деятельность, и применяются к таким организациям в части, касающейся медицинской деятельности. В целях настоящего Федерального закона к медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность” [17, ст. 2].
Критически важным является то, что согласно текущему законодательству регламент оказания медицинской помощи не зависит от организационно-правовой формы, а, следовательно, правила игры государственных учреждений в значительной степени экстраполируют и на коммерческий сектор: “независимо от организационно-правовой формы медицинских организаций стоматологическая медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:
1.В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
2.В соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
3.На основе клинических рекомендаций;
4.С учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти”.
Стоматологическая помощь населению в России делится на несколько видов, общими целями и задачами которых являются профилактика, ранее выявление стоматологических заболеваний и оказание высококвалифицированной лечебно-диагностической, терапевтической, хирургической, ортопедической помощи [8,11].
1.Скорая и экстренная медицинская помощь оказывается врачебными и фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи с целью устранения состояния, представляющего угрозу жизни пациента. После ее оказания пациент направляется в специализированную медицинскую организацию.
2.Первичная медико-санитарная помощь организуется чаще всего амбулаторно в стоматологических поликлиниках различных форм собственности, стоматологических отделениях городских, центральных районных больниц, медико-санитарных частей и ведомственных ЛПУ, является самым распространенным и доступным видом стоматологической помощи. Основными задачами ПМСП являются профилактика, выявление и лечение основных стоматологических нозологий.
3.Стоматологическая специализированная медицинская помощь «оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию» [2], организуется стационарно в медицинских учреждениях ведения субъектов РФ (областная, краевая, республиканская, окружная больница, в том числе детская, диспансер, специализированная больница, поликлиника, госпиталь, центр).
4.Высокотехнологическая стоматологическая помощь - это специализированная медицинская помощь, оказываемая “с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники”[2] на стационарном этапе в специализированных федеральных центрах и научно-исследовательских институтах. Помимо непосредственно оказания стоматологической помощи, в их задачи входит проведение научных исследований, разработка, апробация и внедрение в практику новых технологий, методов диагностики и лечения, медицинской аппаратуры и лекарственных средств в области стоматологии.
До последнего времени в России в целом среди частных клиник были представлены, в основном, второй и третий виды стоматологической помощи. Но в Москве ситуация постепенно меняется и появляются коммерческие организации, специализирующиеся на экстренной и высокотехнологичной медицинской помощи.
Сходная картина наблюдается и в порядке оказания медицинской помощи. Он разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя [8,11]:
1.Этапы оказания медицинской помощи;
2.Правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
3.Стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
4.Рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
5.Иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Нет ничего удивительного в том, что и следующий логический ход - формирование клинических рекомендаций сделан в сходной логике.
“Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи” [2, ст. 2].
“Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев” [2, ст. 37].
“Клинические рекомендации подлежат рассмотрению научно-практическим советом, созданным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. По результатам рассмотрения научно-практический совет принимает решение об одобрении, отклонении или направлении клинических рекомендаций на доработку, после чего возвращает указанные клинические рекомендации в представившую их медицинскую профессиональную некоммерческую организацию с приложением соответствующего решения. Клинические рекомендации пересматриваются не реже одного раза в три года "[22,23,24,25,26,27,28,29,30,31].
Наконец, стандарт медицинской помощи, который разрабатывается на основе клинических рекомендаций, одобренных и утвержденных в соответствии с настоящей статьей, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения [7,9,10,12,13,14,15,16].
Также деятельность стоматологических медицинских организаций регламентируется Федеральным законом от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» [4], Федеральным законом от 29.11 2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [3], Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» [5], Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» [6], Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [17] и многими другими нормативно-правовыми актами. Всего их около двухсот.
Согласно текущему законодательству, функция планирования, организации и контроля стоматологической службы в России возложена на Министерство здравоохранения Российской Федерации, а в субъектах федерации их администрации, в составе которых должны присутствовать профильные комитеты (управления, департаменты, министерства) здравоохранения.
В институциональной логике министерства здравоохранения основной структурной единицей по-прежнему выступает государственное муниципальное медицинское учреждение. Здесь наблюдается одновременно две тенденции: во-первых, несмотря на развитый рынок коммерческих услуг, большинство обращений приходится именно в муниципальные медицинские учреждения, а во-вторых, можно наблюдать долгосрочный тренд по оттоку их них квалифицированных медицинских кадров.
Этот отток компенсируется перепроизводством медицинских кадров выше потребностей сектора и рынка в течение продолжительного периода. Стоматология - одно из самых популярных направлений образовательных траекторий школьников. Это привело к тому, что по некоторым направлениям в г. Москве, который находится в фокусе нашего исследования, рынок перенасыщен медицинскими специалистами соответствующего профиля примерно на 200%. Схожие процессы, хотя и в значительно менее выраженной форме, можно наблюдать и в других относительно крупных городах страны, хотя картина значительно различается от региона к региону.
Конкретно в Московском городском округе при стоматологических заболеваниях медицинская помощь предусматривает в соответствии со стандартами медицинской помощи выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий [7,9,10,12,13,14,15,16].
Рассмотрим эти мероприятия более детально:
*Профилактика стоматологических заболеваний осуществляешься медицинскими организациями и включает в себя, в основном, профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуешься проводить не реже раза в год.
*Медицинская помощь при стоматологических заболеваниях согласно существующим стандартам оказывается в формате: скорой медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе и высокотехнологичной, медицинской помощи.
*Стоматологическая помощь в некоторых случаях может быть оказана в рамках скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. В рамках нашего исследования мы не будем рассматривать этот вариант стоматологической помощи, поскольку оказание таких медицинских услуг носит скорее единичный характер.