Таким образом, количество травм среди сотрудников системы здравоохранения стран с низкими доходами и высоким распространением ВИЧ-инфекции не ниже, чем в развитых странах и странах с более низкой угрозой передачи гемоконтактных инфекций. Судя по тем данным, которые присутствуют в литературе, учитывая возможность неполного сообщения о количестве аварийных ситуаций, можно считать, что их число не отличается сильно от такового в развитых странах Европы и в странах со средними доходами. Иными словами, практически во всех регионах количество аварийных ситуаций достаточно высоко и составляет около двух в год для сотрудников системы здравоохранения в низкорисковых специальностях и трех-пяти и даже больше в высокорисковых специальностях.
. Группы риска
Не все сотрудники системы здравоохранения в одинаковой степени подвержены риску аварийной ситуации. Выше уже описывались различия, связанные с особенностями специальности и должности, к которой относится тот или иной сотрудник здравоохранения. Также упоминалось, что существуют различия между врачами и медсестрами и наиболее часто в развитых странах аварийные ситуации происходят с медицинскими сестрами.
Так, например, большинство травмированных в Японии (72,2%) являлись медицинскими сестрами. В Испании самой большой группой лиц, попавших в аварийные ситуации, были медсестры. В Польше также чаще всего аварийные ситуации происходили с медсестрами. В США и Канаде наблюдался высокий уровень травмирования операционных медсестер (25,5 и 56,9 на 100 ставок соответственно). Согласно данным системы регистрации аварийных ситуаций, в Великобритании наибольшее количество аварийных ситуаций происходит с медицинскими сестрами (47%), а врачи и стоматологи находятся на втором месте (41%). С другой стороны, наибольшее число травм в исследовании в Германии наблюдалось у врачей (55,1%).
В Италии наибольшее количество травм наблюдается среди лиц, работающих менее 5 лет, медицинских сестер, акушерок и хирургов.
Кроме медсестер, еще одной большой группой риска являются молодые специалисты, такие как студенты-медики, учащиеся сестринских колледжей и молодые врачи и медсестры. В Великобритании было показано, что студенты без клинического опыта часто попадают в аварийные ситуации, с возрастом количество аварийных ситуаций снижается. При исследовании студентов в Бразилии наблюдался рост количества аварийных ситуаций по мере увеличения часов на клиническую практику - 33,9% студентов третьего семестра оказывались в аварийной ситуации, однако к 12-му семестру (шестой курс) процент повышался до 52,3%. 83% опрошенных молодых американских хирургов-резидентов первого-пятого года обучения имели травмы, к моменту окончания травмы были у 99%. Среднее количество травм к 5-му году обучения составило 7,7 на одного резидента, составляя, примерно, 1,5 травмы за каждый год обучения. О 51% травм руководство клиники и компетентные органы не были проинформированы.
Данные по группам риска в Российской Федерации различны. Так, в Пермской области подавляющее большинство зарегистрированных аварийных ситуаций (62,7%) произошло со средними медработниками [22]. Количество травмированных врачей было более чем в два раза меньшим. В Санкт-Петербурге подобное преобладание травм среди среднего медперсонала наблюдалось только в родильных домах (травмы средних медработников - 3,5 на 100 сотрудников в год, среди врачей - около 1,5 на 100 сотрудников в год). В кожно-венерологических, психиатрических и наркологических стационарах травмировались только средние медработники (с частотой 1-3 травмы на 100 сотрудников в год), а в многопрофильных и детских стационарах частота травм врачей и среднего медперсонала была примерно одинаковой (2,5-1,5 случая на 100 сотрудников в год). При этом в многопрофильных стационарах 63% зарегистрированных аварийных ситуаций приходилось на средний медперсонал и только 31% - на врачей [1]. Это показывает, что большее количество травм, приходящихся на средний медперсонал, может быть связано не столько с большей травмоопасностью выполняемых ими процедур, сколько с численным превосходством медработников этого звена. Правда, в другом исследовании, выполненном также в многопрофильном стационаре, частота травм у медицинских сестер (22,9 на 100 сотрудников) была значительно выше, чем у врачей (3,3 на 100 сотрудников) за счет значительно более высокого уровня травматизации среднего медперсонала. А вот В.Н. Болехан и соавт. [2] установили, что на средний медицинский персонал приходится 53,3% аварийных ситуаций, а на врачей - 43,3%.
Согласно исследованиям, 44,1% работников, получивших травму, имели стаж работы до пяти лет, причем более половины из них работали менее одного года. В более раннем исследовании тех же авторов было показано, что среди травмированных медсестер стаж до года отмечается у 45%, а до 5 лет - у 75%.
. Время и место возникновения аварийных ситуаций
Исследование в США продемонстрировало, что большинство аварийных ситуаций возникает между 9 и 11 часами утра, однако после коррекции на количество работников и выполняемых процедур временные колебания исчезли (утром просто проводится больше процедур). В то же время было установлено, что большинство травм возникает в первый час после начала смены и под ее конец. В работе российских авторов было установлено, что аварийные ситуации чаще возникают при выполнении работы в условиях дефицита времени, чрезмерном количестве объектов одновременного наблюдения, чрезмерных нагрузках.
Усталость и бессонные ночи являются факторами риска травм среди обучающихся медиков, повышая риск травм в три раза. Среди американских интернов количество травм в ночное время было в два раза большим, чем в дневное. Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании молодых врачей.
Исследование в Великобритании показало, что наибольшее количество аварийных ситуаций возникает в палатах, где происходит 46% всех травм. Операционные и отделения интенсивной терапии также являются частыми местами травмирования, но уступают палатам по частоте. В палатах наибольшее количество травм происходит с утра - между 8 и 12 часами дня, однако именно в это время выполняется основное количество процедур. В отделениях неотложной помощи - наоборот, наибольшее количество травм приходится на ночную смену - между 22 часами вечера и 7 часами утра. Основной причиной травм был разбор шприцов и капельниц, а также оставление острых предметов вне контейнеров для них. Почти 36% аварийных ситуаций были следствием нарушения требований универсальной предосторожности, около 10% были связаны с личностью медработника (ошибки, усталость), и четверть являлась следствием действий пациента и вряд ли могла быть предотвращена.
Наиболее частой причиной аварийных ситуаций в Польше явилось надевание колпачка на иглу (6,9%), и в большинстве аварийных ситуаций (34,9% из 189 случаев) процедуры выполнялись без использования средств защиты.
В исследовании, выполненном в Санкт-Петербурге, было показано, что наиболее часто травмы возникали при разборке шприцов, капельниц, промывке игл и ушивании ран. Более половины всех травм происходят после использования инъекционного устройства.
В Российской Федерации нозокомиальный путь передачи гемоконтактных инфекций является достаточно значимым путем распространения возбудителей этих заболеваний. Важно отметить, что далее речь пойдет об острых формах парентеральных гепатитов, соответственно большая часть латентно протекающей инфекции не регистрируется, а сейчас страна находится на четвертой стадии эпидемии гепатитов с преобладанием хрониче-ских форм. В 2001 году в стране в целом в ЛПУ были инфицированы гепатитом В 919 человек, а гепатитом С - 266 человек. В большинстве случаев (45%) заражение произошло в амбулаторно-поликлинических учреждениях [23]. В Томске медицинские манипуляции в 1999-2001 годах были среди основных путей инфицирования острыми вирусными гепатитами, являясь причиной 28,8% всех случаев заражения. В период с 1997-го по 2002 год медицинские манипуляции явились причиной заражения у 45% из 1248 пациентов с острым ВГВ в республике Саха (Якутия), при этом основным местом заражения были амбулаторно-поликлинические учреждения. В Кабардино-Балкарии также в результате медицинских манипуляций в 1997-2001 годах заразилась почти половина пациентов с гепатитом В, практически две трети из них - в условиях амбулаторий, также в ЛПУ заразилась почти половина инфицированных острым ВГС]. В Санкт-Петербурге в 1999 году на долю гемоконтактных вирусных инфекций приходилось 3% всех случаев внутрибольничных инфекций (всего 45 случаев), причем две трети случаев составлял ВГВ, а одну треть - ВГС. В 2003 году в Санкт-Петербурге произошло 12 случаев нозокомиального заражения ВГВ и 4 случая заражения ВГС, в 2004-м - 5 случаев ВГВ и 4 случая ВГС [18]. Таким образом, заболеваемость внутрибольничными вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге составляет 0,2-0,3 случая на 100 тыс. населения. Согласно данным, приводимым в приказе 520 от 03/12/2004 Департамента здравоохранения города Москвы, в этом городе в первом полугодии 2004 года было зарегистрировано 44 случая внутрибольничного инфицирования парентеральными вирусными гепатитами (среднегодовая заболеваемость составляет 0,8 на 100 тыс. населения). Интересно, что в Москве 98% случаев нозокомиального заражения парентеральными гепатитами происходит в больницах.
Значимость нозокомиального пути, как основного
для передачи ВГВ и ВГС, снижается под влиянием разных факторов, таких как
иммунизация медработников против ВГВ и увеличения числа случаев заражения при
употреблении инъекционных наркотиков. Если в 1990 году 50-60% всех больных
заражались парентеральными гепатитами при медицинских манипуляциях, то к 2002
году этот показатель снизился до 3-6% [11], а к 2004-му и до 2-7%. В г.
Екатеринбурге в 2004 году медицинские манипуляции явились причиной всего лишь
4,7% случаев заражения гепатитом В. Динамику можно проследить на примере
Московской области, где с 1995 года по 1999-й удельный вес медицинских
манипуляций, как причины гепатита В, снизился с 26% до 12,5%, а вот как причины
гепатита С - вырос с 2,4% до 5,1%. В Республике Саха (Якутия) в 2004 году не
было случаев нозокомиального заражения ВГС и один случай нозокомиального ВГВ
[7] по сравнению с 94 случаями в год в среднем в 1997-2002 гг.
Глава 5. Внутрибольничное инфицирование гемоконтактными инфекциями в России
Анализ временной динамики нозокомиальных гемоконтактных инфекций зачастую затрудняется тем, что авторы приводят лишь удельный вес, который может сильно меняться при росте заболеваемости от одной из причин (например, потребления инъекционных наркотиков). При этом, если анализировать абсолютные показатели, то заболеваемость, связанная с медицинскими манипуляциями, выросла для обоих парентеральных гепатитов и составила в Москвоской области для гепатита В 5,7 на 100 тыс. населения в 1995 году и 6,8 на 100 тыс. в 1999-м, для гепатита С 0,16 в 1995 году и 1,8 в 1999-м (рост практически в 10 раз) (рассчитано по рис.1 и рис. 3 в работе А.Н. Каира и Г.В. Ющенко [16]).Кроме того, увеличивается количество неустановленных путей передачи. Так, например, в 2003 году в Томске путь заражения острым ВГВ не был установлен в 52% случаев [26]. Соответственно, от установленных путей заражения медицинские манипуляции составляют 16,7%, что уже достаточно близко к более ранним данным о том, что медицинские манипуляции ответственны почти за четверть всех случаев вирусных гепатитов (как В, так и С). На основании анализа данных по Кабардино-Балкарии С.Н. Кузин приходит к выводу о том, что отмечается позитивная тенденция в виде снижения количества случаев инфицирования ВГВ в стационарах и амбулаториях с 50% до 38%. Однако при этом не учитывается заражение при переливании крови и рост количества неустановленных причин заражения. В структуре установленных причин заражения, как в 1997-м, так и в 2003 году, нозокомиальное заражение составляло 78% всех случаев. В 2006 году в Российской Федерации в лечебно-профилактических учреждениях были инфицированы гепатитом В 104 пациента (в 2005 году произошло 184 заражения), гепатитом С - 44 (в 2005 году - 62 случая). В 31,8% случаев заражения пациентов ВГВ и ВГС были связаны с процедурами, полученными в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в 29,8% - в хирургических стационарах, в 24,0% - в прочих стационарах, в 6,7% - в родовспомогательных и в 7,6% - в детских стационарах [8]. При этом среди детей, страдающих хроническим ВГВ, более половины (54%) были инфицированы в результате парентеральных вмешательств [9]. Высокий риск заражения сохраняется в отделениях гемодиализа. Среди пациентов, длительно находящихся на лечении (более полутора лет), 90% имели маркеры ВГВ и 69% - маркеры ВГС Вероятность заражения нарастала пропорционально длительности терапии. Данные исследования в Томске показывают, что в общей популяции чаще всего (42,2%) вирусными гепатитами в результате медицинских манипуляций пациенты заражались при оказании стоматологической помощи, в то время как хирургические операции находились на втором месте (26,6% всех случаев).
Наиболее значимым параметром, определяющим интенсивность эпидемического процесса вирусного гепатита В, по крайней мере в Самарской области, остается недостаточное качество обработки медицинского инструментария [25].
Происходят и медицинские ошибки, как, например, во Владимирской клинической больнице, где шестерым женщинам была проведена процедура иммунизации аллогенными лимфоцитами, в результате чего они были заражены ВГС [24].
Три года подряд происходили случаи нозокомиального заражения ВИЧ-инфекцией пациентов на территории Свердловской области - в 2000 году в Областной клинической больнице №1 при трансплантации почки, в 2001 году - при оказании стоматологической помощи в поликлинике г. Полев-ской, в 2003 году - при переливании крови в г. Первоуральске [6]. В Красноярском крае произошло два случая нозокомиального заражения ВИЧ-инфекцией, первый произошел в 1998 году в пос. Богучаны, когда в результате переливания необследованной донорской крови был заражен реципиент [20]. В марте 2001 года 33-летней пациентке было проведено переливание необследованной крови военнослужащего, инфицированного ВИЧ и гепатитом С. Реципиент была заражена обеими инфекциями. Расследование продемонстрировало наличие переливаний крови не по показаниям, а также два случая переливания заведомо инфицированной (ВГС) крови [10].
В г. Петрозаводске кровь без карантинизации при отрицательном результате на ВГС была направлена на изготовление препаратов (эритроцитарная масса, криопреципитат, концентрат нативной плазмы, свежезамороженная плазма). Донор находился в периоде серонегативного «окна». Препараты были перелиты четырем реципиентам, которые были заражены вирусным гепатитом С [19].
Надо заметить, что переливание зараженной крови является одним из наиболее эффективных способов передачи ВИЧ-инфекции, поскольку вероятность заражения при однократном переливании зараженной крови приближается к 100%.
Количество случаев переливания зараженной крови составляет несколько в год, что относительно мало, учитывая количество доноров (ежегодно обследуется более 3,5 миллиона доноров), однако является неприемлемым с точки зрения обеспечения качественной медицинской помощи.
До 2000 года регистрировалось по 1-3 случая переливания зараженной крови в год, а иногда и ни одного, так что к 2000 году всего за счет этого пути передачи было заражено 11 человек (включая пятерых, заразившихся до 1987 года). В 2001 году было зарегистрировано 11 случаев заражения, а в 2001 - 15, что совпало с резким ростом распространенности ВИЧ-инфекции среди населения. В 2000 году распространенность ВИЧ среди доноров поднялась до 14,5 на 100 тыс. обследованных, по сравнению с 4,8 на 100 тыс. в 1999-м. В 2001 году распространенность среди доноров поднялась до 29,7 на 100 тыс., что означало, что заражена практически каждая трехтысячная доза крови. К 2004 году распространенность немного снизилась (до 23,4 на 100 тыс.), однако сейчас продолжает оставаться на этом уровне. Всего с 1987 г. в результате обследования доноров было выявлено 6547 случаев ВИЧ-инфекции, это, учитывая, что ежегодно тестируется 3-4 млн. доноров, соответствует распространенности около 0,2%.
Были предприняты меры по предотвращению передачи ВИЧ-инфекции, включая требование карантинизации крови, однако, учитывая тот факт, что многие доноры не являются для повторного обследования, в случае дефицита крови это правило часто нарушалось. 63% случаев заражения при переливании крови являются следствием переливания крови от донора, находящегося в периоде серонегативного «окна».
Второй по частоте встречаемости причиной парентерального заражения была халатность медперсонала (20% случаев) и близкой к ней причиной было переливание необследованной крови (17% случаев).
Таким образом, всего за счет переливания зараженной крови произошло 66 заражений, 10 пациентов, которым была перелита зараженная кровь, умерли до проведения тестирования на антитела к ВИЧ (что говорит о тяжелом состоянии пациентов, которым переливалась необследованная - зараженная - кровь), а 3 пациента отказались от обследования. Источником крови являлся 41 донор крови, из которых 23 были кадровыми. Таким образом, 56% всех доноров с ВИЧ-инфекцией были кадровыми, что предполагало, что они знали, что будут тестироваться на ВИЧ, и, соответственно, теоретически должны были бы уменьшить поведение риска.
Кроме того, важно отметить, что в среднем от одного ВИЧ-инфицированного донора зараженная кровь попадала двум пациентам.
Из случаев заражения при переливании крови за 20 лет эпидемии каждое шестое (17%, 11 случаев) произошло за последние два года - 2005 и 2006 гг. Чаще всего заражение происходило не при переливании самой крови, а при переливании свежезамороженной плазмы или эритроцитарной массы. Случаи происходили в городах Москве, Брянске, Воронеже, республике Карелия, Тверской и Читинской областях.
Таким образом, несмотря на редкость заражения, случаи продолжают возникать, их не стало меньше в последние годы, и они являются полностью предотвратимыми при соблюдении правил карантинизации крови.
Хотя в Российской Федерации больших вспышек, связанных с переливанием крови, в последнее время не происходит, в соседнем Казахстане в 2006 году была зарегистрирована серьезная вспышка, в которой было заражено 114 детей. Кроме того, ВИЧ-инфекция была установлена у 8 матерей детей. Хотя детали расследования этой вспышки пока не опубликованы (кроме как в средствах массовой информации), все указывает на то, что дети были заражены в результате переливания крови, которая заготавливалась с нарушениями, в частности, донорами являлись потребители инъекционных наркотиков, и при этом частота переливаний крови детям была неоправданно высокой.
В период 1995-1996 годов в Российской Федерации были впервые зарегистрированы 3 внутрибольничных вспышки гепатита В и гепатита С (в Ростовской, Вологодской областях, Республике Мордовия) с общим числом заразившихся 149 человек. В 1998-2000 годах имели место 3 вспышки: в Ростовской области (44 пациента) и две в г. Нижний Новгород (29 пациентов) [23].
Таким образом, на сегодняшний день сохраняется
достаточно высокий потенциал нозокомиального распространения гемоконтактных
инфекций. Ежегодно регистрируется до нескольких десятков случаев
внутрибольничного заражения гепатитами В и С. Учитывая, что заразность гепатита
В в 20 раз, а гепатита С в 3-10 раз выше, чем ВИЧ, при достижении сравнимой
распространенности ВИЧ-инфекции в популяции существует потенциал к ежегодному
заражению нескольких человек ВИЧ-инфекцией в учреждениях здравоохранения (на
сегодняшний день оценочное число таких случаев составляет 3-5 в год). Вместе с
тем следует помнить, что регистрируются только острые формы, а по разнице
регистрируемых случаев профессиональных заболеваний и распространенности
гемоконтактных инфекций среди медперсонала можно считать, что цифры занижаются
примерно в 50 раз. Если эти расчеты справедливы, то оценочное число случаев ВИЧ
в результате нарушений эпидрежима в ЛПУ уже сейчас может составлять 150-250
случаев в год, а с ростом количества ВИЧ-инфицированных в популяции этот
показатель будет нарастать, создавая потенциал для возникновения
внутрибольничных вспышек.