Глава 2. ВИЧ-инфекция
Возбудитель ВИЧ-инфекции - ВИЧ (HIV) - представитель семейства ретровирусов, относится к подсемейству лентивирусов (медленных вирусов).
Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой повышение риска профессионального заражения ВИЧ для медицинских работников.
В 1997 г. Центры по контролю за заболеваемостью США получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами. Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ было зарегистрировано этими центрами ранее. Учитывая тот факт, что из всех биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае, что соответствует средней вероятности заражения 0,3 %, что ничтожно мало по сравнению с большим числом инвазивных контактов с больными СПИДом. Риск сероконверсии также очень мал, но специфический ее характер свидетельствует о том, что рано или поздно может произойти развитие СПИДа. В Российской Федерации в соответствии с приказом Минздрава России № 275 ежегодно проводится тестирование на антитела к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.
Почти все случаи заражения ВИЧ медицинского персонала обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при заборе крови из вены, внутривенных инъекциях и переливании инфузионных препаратов. Риск инфицирования ВИЧ медицинских работников зависит от специальности, должностного статуса, дозы инфекта, степени контакта с инфицированной кровью. Наиболее часто в Российской Федерации риску заражения ВИЧ подвергаются: процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам; оперирующие хирурги и операционные сестры; акушеры-гинекологи; патологоанатомы.
Заражение ВИЧ-инфекцией возможно при контакте с такими биологическими жидкостями, как: кровь, сперма, влагалищные выделения, синовиальная, цереброспинальная, плевральная, перикардиальная, амниотическая жидкости. Риск заражения ВИЧ-инфекцией зависит от следующих факторов:
ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше;
получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже;
наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может оказаться неэффективной);
степень контаминации инструмента заразным материалом. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции;
степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медицинского работника;
обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения;
своевременное проведение медицинскому работнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.
Помимо так называемых стандартных предосторожностей, обеспечивающих безопасное выполнение инвазивных процедур у всех пациентов, необходим ряд дополнительных предосторожностей при оперировании и выполнении инвазивных манипуляций у ВИЧ-инфицированных больных: двойные перчатки, защитные очки, маски, защитная одежда, обувь, только инструментальное (не ручное) использование игл для инъекций, а также безопасная организация труда; непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.
В связи со сложностью лечения заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, и высоким риском инфицирования самих медицинских работников рекомендуется также создание специальных постоянных рабочих групп медиков для лечения этой категории больных.
Обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ необходимо оперативно сообщать руководителю медицинской организации
с направлением оперативного донесения в
Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом при состоявшемся заражении
Глава 3. Передача гемоконтактных
инфекций
. ВИЧ-инфекция
Ввиду того, что среди пациентов количество ВИЧ-инфицированных обычно больше, чем среди медперсонала (в особенности в клиниках, куда госпитализируют пациентов группы риска), а количество травм с повторным контактом даже в травмоопасных специальностях обычно в 1,5-10 раз меньше, чем травм без повторного контакта (которые опасны в первую очередь для медперсонала), количество случаев профессионального заражения ВИЧ среди медработников больше, чем количество случаев заражения пациентов от медперсонала (напомним, что в мире описано 9 случаев передачи ВИЧ от медперсонала пациентам). Первый случай заражения медработника в результате укола иглой был описан в 1984 году, а на сегодняшний день в мире в литературе описано 344 случая заражения ВИЧ среди медработников [183]. Среди них 106 относятся к доказанным случаям, а 238 - к случаям, в которых профессиональный контакт как причина заражения является предположительным. Из числа этих случаев 57 доказанных и 139 предположительных заражений были описаны в США (к 2005 году из них у 46% с доказанным и у 88% с предполагаемым путем заражения развился СПИД), 35 доказанных и 85 предположительных описаны в Европе (данные по Российской Федерации не учитывались и описаны ниже), а 28 случаев описаны в других странах. Интересно, что большая часть случаев профессионального заражения описана в странах с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции, а в странах с высокой распространенностью кажется, что случаи профессионального заражения отсутствуют.
Поскольку, как было показано, количество аварийных ситуаций в странах с высокой распространенностью не ниже (возможно, выше), чем в развитых странах с низкой распространенностью, единственным объяснением является отсутствие адекватного эпидемиологического расследования случаев заражения медперсонала. В Российской Федерации зарегистрировано два случая профессионального заражения ВИЧ-инфекцией. Лишь недавно было описано несколько случаев заражения в Индии
Чаще всего, согласно данным литературы, заражались медицинские сестры (37,2% всех случаев заражения медперсонала), на втором месте находились врачи нехирургических специальностей (12,2% всех случаев заражения) и близко к ним находились сотрудники клинических лабораторий (11,3% всех заражений). Вместе с тем, в числе заразившихся были парамедики, санитары, уборщики, санитары морга и другие сотрудники системы здравоохранения.
. Гепатиты В и С
До начала вакцинации против гепатита В заболеваемость хирургов в 10 раз, а персонала лабораторий в 4-6 раз превышала заболеваемость населения [27].
В настоящий момент почти 4,5% всех случаев острых вирусных гепатитов приходится на медицинских работников. В Кабардино-Балкарии удельный вес заражения медработников немного ниже (1,2-1,4%), но все равно высок [14]. В 2001 году среди медицинского персонала зарегистрировано 50 случаев профессионального заражения вирусными гепатитами В и С [23], что равноценно заболеваемости в 0,02 случая на 1000 медработников в год. В г. Алматы (Казахстан) заболеваемость парентеральными гепатитами среди медработников составила 0,3 на 1000 медработников в год в 2001 году, 0,06 на 1000 в 2002-м и 0,08 на 1000 в 2003.
В 2003 году в г. Москве было зарегистрировано 8 случаев профессионального заражения вирусными гепатитами, что, учитывая численность медработников в Москве, равноценно заболеваемости в 0,05 на 1000 медработников в год. Если считать продолжительность рабочей карьеры медработника равной 30 годам, то распространенность должна составлять 0,06-0,15%.
Однако, по данным отчетов госпитальных эпидемиологов Санкт-Петербурга, в 2002 году совокупная заболеваемость острыми и хроническими формами гепатитов В и С, а также носительство HbS антигена и наличие анти-ВГС-антител (т.е. распространенность парентеральных гепатитов) составило среди медработников Санкт-Петербурга: в городском наркологическом диспансере 2,7 на 100 сотрудников, в кожно-венерологических диспансерах - 1,8 на 100 сотрудников, в многопрофильных стационарах - 1,4 на 100, в туберкулезных диспансерах - 0,9 на 100 и в психиатрических стационарах - 0,5 на 100 сотрудников [5]. Эти показатели практически на порядок выше тех, что можно было бы ожидать на основании регистрации случаев профессионального заражения.
В Воронеже распространенность HbS антигена была наибольшей у хирургов (4,5%), далее шли сотрудники лабораторий (4,2%) и отделений гемодиализа (3,8%). В Московской области самая высокая частота HbS антигена была выявлена у сотрудников лабораторий (11,1%) и службы крови (7,4%) [17]. В Липецке среди врачей хронические формы гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГВ и ВГС) встречаются в 2,7%, среди среднего медперсонала в 2,2%. По распространенности ВГВ на первом месте находятся стоматологи (2,4%), затем идут врачи скорой помощи (1,8%), хирурги (1,6%) и терапевты (1,0%). По распространенности ВГС - врачи скорой помощи (5,4%), сотрудники службы крови (4,8%), хирурги (2,1%), стоматологи (1,9%), сотрудники лабораторий (1,6%) и терапевты (0,8%). В Кемерово наибольшая пораженность ВГВ была отмечена у персонала гематологических отделений (15,2%), гастроэнтерологического отделения (11,1%), оториноларингологии (11,2%), челюстно-лицевой хирургии (10%), гемодиализа (7,4%). Наибольшая пораженность ВГС была у сотрудников отделения гемодиализа (33,3%), трансплантологии (17,6%) и оториноларингологии (16,0%) [13].
В том случае, если анализируется распространенность не только HbS, но и HbC антигенов и HbS антител, распространенность оказывается значительно большей. Так, согласно данным О.М. Андреевой, распространенность маркеров ВГВ среди врачей составила 26,2%, медицинских сестер -26,2% и младшего медперсонала - 34,9%. У лиц со стажем работы от года до 5 лет маркеры ВГВ выявлялись у 65,5%. [3]. А.Н. Каира и Г.В. Ющенко [17] отмечают, что суммарные маркеры определяются у 25,6% медработников, а HbS антиген - только у 2,0%. В.Ф. Мариевский [21] установил наличие маркеров ВГВ у 32,2% обследованных медработников (при этом HbS антиген определялся только у 5,4%) и анти-ВГС-антител у 6,9%. Наибольшая пораженность была у сотрудников отделений гемодиализа, далее шли работающие в гематологическом отделении, стоматологи, хирурги, сотрудники лабораторий, гинекологи, анестезиологи, травматологи. Меньше всего было маркеров у сотрудников поликлиник (18,2%) и родильных домов (17,4%). Маркеры ВГС чаще всего встречались у сотрудников отделений гемодиализа и кожно-венерологических отделений [21]. К группе риска профессионального инфицирования сотрудников кожно-венерологических и психиатрических клиник. В Московской области наибольшее число суммарных маркеров гепатита В определялось у сотрудников урологических отделений (60%), а маркеры гепатита С чаще всего определяются у персонала службы крови (18,5%) [17]. В Новосибирской области наибольшее количество маркеров ВГС встречалось у персонала отделения гемодиализа (9,8%), переливания крови (8,7%), анестезиологии (5,1%), диагностических отделений (4,7%). Отсутствовали маркеры ВГС у сотрудников патологоанатомического отделения, травматологии и санэпидслужбы.
При этом надо помнить, что распространенность маркеров гепатита В среди доноров составляет 15,8% [3], если анализируются HbS и HbC антитела и HbC антитела, и около 2%, если анализируется только HbS антиген[15]. Соответственно, распространенность ВГВ в связи с профессиональными факторами риска составляет 11,7% при использовании суммы маркеров и около 2% при использовании только HbS антигена (первое больше отражает уровень инфицированности медработников). Поскольку распространенность анти-ВГС антител в популяции (среди доноров) также приближается к 2% [15], распространенность этой инфекции среди медработников, связанная с профессиональной деятельностью, составляет около 4%. Соответственно, считая, что продолжительность активной деятельности медработника составляет 30 лет, для обеспечения подобной заболеваемости за счет профессиональных факторов она должна составлять 0,78 случаев на 100 медработников в год для ВГВ и 0,27 на 100 медработников в год для ВГС.
При такой заболеваемости в Российской Федерации ежегодно должно наблюдаться около 17 тыс. случаев профессионального заражения ВГВ и 5,6 тыс. случаев ВГС. Эти данные интересно сравнить с расчетами на основании данных о распространенности аварийных ситуаций. Если считать, что в год на одного сотрудника системы здравоохранения приходится по две аварийных ситуации, количество случаев профессионального заражения должно было бы составить 8800 для ВГВ и 660-2640 для ВГС. В реальности расчетное значение примерно в два раза выше - соответственно, количество аварийных ситуаций с угрозой заражения гемоконтактными инфекциями должно составлять в Российской Федерации в среднем 4 случая на одного медработника в год, аналогично данным, приводимым ВОЗ для развивающихся стран.
Глава 4. Факторы риска заражения и
профилактика
Вероятность заражения сотрудника учреждения здравоохранения гемоконтактными инфекциями в результате выполнения им своих профессиональных обязанностей складывается из трех компонентов:
. Возникновение условий для передачи гемоконтактной инфекции (аварийной ситуации, которая приводит к контакту с кровью пациента слизистых или подкожных структур этого сотрудника).
. Вероятность передачи возбудителя при данном типе гемоконтактной инфекции. Эта вероятность, в свою очередь, зависит от:
заразности возбудителя;
дозы заразного материала, с которой был контакт (объем крови).
. Вероятность того, что материал, с которым произошел контакт, был заразным - распространенность гемоконтактной инфекции среди пациентов, обслуживаемых данным медицинским учреждением. Поскольку вероятность заражения определяется произведением этих трех вероятностей, то, например, при крайне низкой распространенности гемоконтактных инфекций в популяции даже самые серьезные нарушения противоэпидемического режима не приводят к значительному количеству случаев заражения при исполнении профессиональных обязанностей. По мере роста распространенности этих инфекций, в особенности в случае концентрации заболеваний в группах риска, вероятность заражения возрастает, в первую очередь, в тех учреждениях, которые оказывают помощь лицам из групп риска. Так, согласно расчетам, сотрудник службы помощи потребителям инъекционных наркотиков в Амстердаме за 30 лет работы имеет 0,007%-ный риск заражения ВИЧ-инфекцией (по сравнению с 0,0015% в больнице общего профиля) и 4,5%-ный риск заражения ВГВ (1-5% в больнице общего профиля). Далее, по мере генерализации эпидемии, например, ВИЧ, когда все больше и больше пациентов в стационарах и других лечебных учреждениях общего профиля заражены гемоконтактными инфекциями, риск профессионального заражения также возрастает. Соответственно, чтобы прогнозировать ситуацию с профессиональным инфицированием сотрудников системы здравоохранения, надо принимать во внимание ситуацию с распространенностью инфекции среди пациентов того или иного госпиталя, наряду с частотой аварийных ситуаций и их тяжестью.
Вероятность заражения гемоконтактными инфекциями
Наиболее детальная информация о вероятности заражения есть для ВИЧ-инфекции. Был проведен систематический обзор и мета-анализ литературы по заразности ВИЧ-1 при парентеральной передаче и переливании крови на основании всех идентифицированных исследований с оценкой вероятности передачи вплоть до мая 2005 года. Пришли к выводу, что оценки вероятности заражения после укола иглой находятся в диапазоне от 0,00 до 2,38% (взвешенная средняя 0,23%, 95% ДИ = 0,00% - 0,46%; n = 21). Три оценки заразности при инъекционном введении наркотиков находились в диапазоне от 0,63% до 2,4% (медиана 0,8%), и суммарная оценка не могла быть рассчитана. Авторы пришли к выводу, что диапазон заразности находится в пределах от 0,24% до 0,65% на один укол зараженной иглой. Оценки заразности для переливания зараженной крови находятся в диапазоне от 88,3% от 100% (взвешенная средняя 92,5%, 95% ДИ = 89,0% - 96,1%; n = 6). Со столь низкими вероятностями заражения после укола иглой не согласны другие авторы, которые считают, что эти оценки справедливы для случайных уколов иглой медработников (большинство травм будут поверхностными и иглами без полостей), однако серьезные травмы, такие, как возникают в результате укола инъекционными иглами крупного диаметра, несут с собой значительно больший риск заражения. На основании четырех задокументированных ятрогенных вспышек они пришли к выводу, что одна ятрогенная инфекция возникает после 8-52 процедур, проведенных у ВИЧ-инфицированного пациента. Хотя только 0,3% работников системы здравоохранения заражаются после чрезкожного воздействия, одно исследование по типу случай-контроль получило данные, что глубокие травмы и другие факторы риска вместе увеличивают риск сероконверсии практически в 50 раз. Лабораторные исследования демонстрируют, что ВИЧ может выживать во времени и при различных режимах обработки инструментария. Эти авторы оценили эффективность передачи в медицинских условиях при отсутствии или явно недостаточных усилиях по очистке оборудования от 0,5% до 3% для процедур низкого риска (например, внутримышечной инъекции) и до 10%-20% для более рисковых процедур. Усилия по очистке оборудования, за исключением стерилизации, могут снизить эффективность передачи с 100% до 0%. Процедуры, которые приводят к заражению мультидозовых виал с лекарственными средствами, могут усиливать эффективность передачи.