Оглавление
Введение
Глава 1. Вирусные гепатиты.
Глава 2. ВИЧ инфекция
Глава 3. Передача гемоконтактных инфекций
Глава 4. Факторы риска заражения и профилактика
Глава 5. Внутрибольничное инфицирование гемоконтактными инфекциями в России
Глава 6. Профилактика профессионального инфицирования ВИЧ
Глава 7. Практическая часть
Заключение
Список использованных источников и литературы
Приложения
Введение
В Российской Федерации наблюдается сложная эпидемиологическая обстановка по гемоконтактным инфекциям. В группе риска по данным заболеваниям находятся, прежде всего, медицинские работники, контактирующие с пациентами, имеющими различные гемоконтактные инфекции, в том числе протекающие латентно. По мнению директора НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова в начале XXI в. положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. При этом, по его словам, уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким. Причины - прямой контакт с больными, а также специфика условий труда.
Медицинские работники относятся к группе риска заражения гемоконтактными инфекциями, вызываемыми вирусом иммунодефицита человека, вирусами гепатитов В и С.
Особенно актуальна проблема заражения при аварийных ситуациях медработников вирусами гемоконтактных инфекций - гепатитов В (ГВ), С и ВИЧ, что обусловлено значительной распространенностью этих заболеваний среди населения, а следовательно, и среди пациентов лечебно-профилактических учреждений. Основными средствами, позволяющими реально защитить медицинских работников, являются вакцина и средства индивидуальной защиты.
В практике здравоохранения существуют проблемы, связанные с возникновением аварийных ситуаций (случайные уколы, порезы, травмы и т.д.). В мире официально зарегистрировано 350 случаев профессионального заражения ВИЧ медицинских работников [2]. Ежегодно в Российской Федерации по данным официальной статистики частота аварийных ситуаций колеблется от 0,8 до 15,5 на 100 сотрудников в год [1]. Большинство учреждений здравоохранения стремится выявить ВИЧ - статус пациента до начала оказания медицинской помощи, игнорируя при этом элементарные меры инфекционной безопасности. Обучение правилам безопасного проведения медицинских манипуляций играет важную роль в предотвращении нозокомиального заражения медицинских работников инфекциями, передаваемыми с кровью.
В настоящий же момент УЗ не являются полностью безопасными ни для медперсонала, представители которого достаточно часто становятся жертвами аварийных ситуаций(от 0,5 до 4 аварийных ситуаций в год приходится на одного медработника в РФ)и могут заразиться ВГВ, ВГС и ВИЧ (оценка количества случаев профессионального заражения в отсутствие вакцинации от ВГВ и постконтактной профилактики ВИЧ при нынешней распространенности этих заболеваний составляет 17 тыс. случаев профессионального заражения ВГВ, 5,6 тыс. случаев ВГС и потенциально 560-850 случаев ВИЧ), ни для пациентов (оценочная частота внутрибольничного заражения ВГВ - 5200 случаев, ВГС - 2200). Сравнение этих цифр показывает, что на сегодняшний день медперсонал более уязвим к инфицированию, чем пациенты, и поэтому надо предпринимать дополнительные усилия по его защите.
Прогресс в сфере защиты медработников от гемоконтактных инфекций будет являться чрезвычайно важным для общественного здоровья. Создание надежных систем мониторинга травм медперсонала, разработка современных вакцин, методов постконтактной профилактики и лечения, внедрение в широкую практику безопасных инженерных устройств, последовательные и настойчивые усилия по соблюдению стандартных предосторожностей позволят обеспечить высокий уровень безопасности работников здравоохранения. Насущными задачами отечественного здравоохранения являются совершенствование системы регистрации травм медицинского персонала, методичное укрепление корпоративной культуры безопасности в УЗ, а также внедрение современных безопасных технологий оказания медицинской помощи и приведение отечественной нормативной базы в соответствие с международными стандартами.
Цель работы:
Изучение проблемы инфекционной безопасности при проведении медицинских манипуляций.
Задачи:
анализ литературы по изучаемой теме;
изучение данных о полученных микротравмах и их исходах при оказании помощи пациентам.
Предмет: аварийные ситуации при проведении медицинских манипуляций.
Объект: медицинские работники.
Методы исследования:
математические методы обработки количественных
результатов,
Глава 1. Вирусные гепатиты
Вирусные гепатиты - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 млн жителей земного шара.
Возбудителем вирусных гепатитов (ВГ) является фильтрующийся вирус. К настоящему времени открыты и описаны вирусы - возбудители гепатитов А, В, С, Е, D и G (последний открыт в 1995 г.).
Вирусный гепатит В (ВГВ).
Вирус гепатита В (ВГВ) относится к гепаднавирусам, содержит ДНК. На его оболочке находится поверхностный антиген - HBsAg, чрезвычайно важным свойством, которого является способность вызывать образование антител, предохраняющих от последующего заражения гепатитом В. Это стало основой создания вакцин против ВГВ. Гепаднавирусы обладают выраженной гепатотропностью, вызывают персистирующую инфекцию, которая нередко приводит к развитию рака печени.
Источники инфекции ВГВ - больные острым и хроническим гепатитом В, а также острые и хронические носители вируса. Большое эпидемиологическое значение имеет тот факт, что как при остром, так и при хроническом течении гепатита отмечается преобладание бессимптомных форм.
При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному числу из-за сложностей организации и проведения обследований. В крови больного (основной фактор передачи) вирус В появляется задолго (до 8 недель) до клинических проявлений и изменения биохимических показателей (повышения активности аминотрансфераз). Вирус содержится и в других биологических жидкостях: сперме, влагалищном секрете, слюне, моче. Заражение происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многоразового пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. Кроме того, заражение может быть результатом нанесения татуировки, прокола мочек ушей, косметических процедур (маникюр, бритье). Известны случаи заражения ВГВ бытовым путем (зубные щетки, бритвы). Особо выделяют половой путь заражения.
Клиника вирусного гепатита В.
Инкубационный период - от 40 до 180 дней. Гепатит В начинается с преджелтушного периода, который продолжается от одного дня до нескольких недель. У некоторых больных отмечается субфебрилитет, у трети пациентов бывают боли в суставах, костях, мышцах. Описаны также диспепсический, астеновегетативный и смешанный варианты преджелтушного периода. В отдельных случаях заболевание сразу начинается с желтухи. В конце преджелтушного периода отмечается увеличение печени, повышается активность АлАТ, темнеет моча, а кал теряет свою окраску, приобретая серо-белый цвет. Желтушный период характеризуется длительностью и стойкостью клинических симптомов.
При появлении желтухи, которая достигает максимума на 2-3-й неделе, состояние больных ухудшается: нарастают слабость, вялость, угнетение настроения, усиливаются тупые боли в области печени, тошнота, пропадает аппетит. При тяжелых формах болезни появляются признаки геморраги-ческого синдрома: кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии на коже, микрогематурия, меноррагии. Выраженность желтухи и симптомов интоксикации обычно пропорциональна тяжести болезни, хотя иногда тяжелые формы заболевания наблюдаются и при слабо выраженной желтухе.
Вирусный гепатит В характеризуется длительной желтухой (до 5 недель), преобладанием тяжелых форм, высоким процентом осложнений, в т. ч. в виде острой печеночной недостаточности.
Исходом гепатита В может быть выздоровление, либо затянувшаяся до трех месяцев реконвалесценция, либо затяжная форма (до 6 мес.), которая чаще наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями печени (например, у медиков - токсико-аллергический гепатит).
У взрослых около трети случаев гепатита В протекает бессимптомно. Наибольшую диагностическую ценность имеет выявление HBsAg, который обнаруживается в сыворотке крови, и выявление IgM-антител, уровень которых особенно высок в острой стадии гепатита. Наличие антител к HBsAg подтверждает выздоровление после острой инфекции и выработку иммунитета к ВГВ, а также является маркером успешной вакцинации. Если у больного положительные результаты анализов на HВsAg сохраняются в течение шести месяцев и более, пациент считается хроническим носителем ВГВ.
Хронический гепатит В может протекать бессимптомно как хронический активный гепатит с исходом в цирроз печени, как синдром хронической усталости. Наиболее частым итогом эволюции гепатита В является первичный рак печени, который вместе с циррозом печени у 25 % больных хроническим гепатитом приводит к летальному исходу.
Частота выявления парентеральных гепатитов (в частности гепатита В) зависит от наличия различных факторов риска: среди мужчин они встречаются чаще, чем среди женщин, среди детей - чаще, чем среди взрослых, в городах - чаще, чем среди жителей сельской местности, что, естественно, сказывается на уровне заболеваемости медицинских работников, обслуживающих данные группы больных.
Известно, что показатели заболеваемости гепатитом В у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Так, исследования, проведенные в центре гемодиализа, показали, что примерно у половины больных и у трети медицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ. Более того, частота выявления маркеров повышается с возрастом и/или стажем работы в медицине [4]. Обращает на себя внимание то, что, несмотря на рост заболеваемости гепатитами в Самарской области, с начала 1990-х гг. заболеваемость, связанная с лечебно-профилактическими учреждениями, постоянно и стабильно уменьшалась. Это связано с ужесточением в них эпидемического режима, переходом на выполнение инъекционных процедур разовыми шприцами и системами, с организационными факторами.
Подобная динамика объясняется, прежде всего, степенью (частотой) контакта медработников с больными, т. е. в отношении медработников управляющим заболеваемостью фактором является общий эпидемический фон, а не организационные или профилактические мероприятия, что, конечно, свидетельствует о недостатках их проведения.
Часть заболевших медицинских работников (около 30 %) была направлена в профцентр для решения вопроса о связи заболевания с профессией. Большинству из них профессиональный генез заболевания был подтвержден.
Вирусный гепатит С (ВГС).
Вызывается РНК-содержащим вирусом, который в крови находится в очень низкой концентрации. Источником инфекции могут быть больные желтушными, безжелтушными и субклиническими формами болезни. ВГС передается в основном парентерально, аналогично вирусному гепатиту В. Чаще распространяется при переливании крови и ее компонентов. Инкубационный период гепатита С продолжается 50-85 дней. Острая фаза болезни часто протекает легко в виде безжелтушной формы, но, несмотря на это, дает высокий процент хронизации (хронический гепатит, носительство). Хронический гепатит С у каждого четвертого больного завершается циррозом печени, при этом у некоторых пациентов с циррозом развивается гепатокарцинома. Диагностика ВГС сводится к определению антител к вирусу С, суммарных или класса М.
У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов имеют определенные особенности клинического течения. К ним относятся:
более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;
развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);
наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии;
более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.
Отсюда - более тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный прогноз.
Доказано, что в группу профессионального риска заражения парентеральными гепатитами входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и проч.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность. В то же время в крови больных ВГС обнаруживается в очень больших количествах (до 1012 инфекционных доз в 1 мл). Кроме того, к числу потенциально опасных биологических жидкостей относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника. Среди пациентов профцентра, которым подтвержден диагноз профессионального вирусного гепатита, были хирурги (от ординатора до главного врача), анестезиологи-реаниматологи, врачи отделений гемодиализа, иглорефлексотерапевты, стоматологи, эндокринологи, лаборанты, операционные и процедурные медицинские сестры.
Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами, медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающей инфекции суперинфекцию - вирусный гепатит D. Вирус гепатита D может размножаться только в организме хозяина, который имеет сопутствующую ВГВ-инфекцию. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается микс-гепатит, который характеризуется коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем его течение и исходы мало отличаются от вирусного гепатита В. Суперинфекция вируса гепатита D у больного хроническим гепатитом В или у хронического носителя гепатита В проявляется острым началом, высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, развитием отечно-асцитического синдрома и может привести к летальному исходу. К особенностям течения гепатита D относят и очень высокий уровень хронизации с ускоренным развитием цирроза печени.
Профилактика профессионального гепатита у медицинских работников осуществляется по нескольким направлениям.
. Противоэпидемические мероприятия. Необходимость их проведения должна быть осознана каждым медицинским работником. Важное значение имеет предоставление им полной и объективной информации об эпидемической ситуации в регионе, о степени профессионального риска в зависимости от характера работы, клинических проявлениях и последствиях гепатитов. Ситуации риска заражения медработника должны быть отражены в медицинской документации.
. Универсальные меры профилактики. Их проведение основывается на том, что при определенной эпидемической ситуации каждого больного следует рассматривать как потенциальный источник инфекции. К таким мерам относятся:
использование индивидуальных средств защиты;
правильное обращение с острыми колющими и режущими инструментами;
проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями;
предпочтительное использование безопасного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и проч.).
Вакцинопрофилактика гепатита В.
Первая генно-инженерная вакцина была изготовлена в 1987 г., а с 1989 г. она применяется в России для вакцинации медицинских работников и новорожденных в районах высокой эндемичности вирусного гепатита В. В настоящее время в РФ вакцинации подлежат медработники групп высокого риска:
работники, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, гинекологи, акушеры, стоматологи, процедурные сестры; сотрудники отделений гемодиализа, переливания крови, лабораторий; лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови);
студенты медицинских институтов и училищ до начала производственной практики.
Применяемые вакцины отличаются хорошей
переносимостью, побочные реакции (менее 1 %) в основном связаны с местом
введения (болезненность, эритема, уплотнения), возможны также головная боль,
диспептические расстройства, аллергические реакции. У медицинских работников
групп высокого риска перед вакцинацией рекомендуется проводить иммунологическое
тестирование, т. к. лица, перенесшие гепатит В или являющиеся хроническими
вирусоносителями, в вакцинации не нуждаются.