Случайный укол иглой, содержащей заразный материал с вирусом гепатита В, сопровождается риском инфицирования в 6-30%. Наличие HbE антигена коррелирует с повышенной заразностью источника, в одном исследовании было показано, что у 44 из 234 пациентов, проконтактировавших с кровью, положительной на HbE, произошла сероконверсия, соответственно риск составил 19%, в то время как при отсутствии HbE антигена в материале вероятность сероконверсии была 2,5% (3 из 121).
Случайный парентеральный контакт с заразным материалом, содержащим вирус гепатита С, сопровождается риском заражения меньшим, чем для гепатита В, но большим, чем для ВИЧ. Точные оценки этого риска все еще дебатируются. Для получения верхней границы оценки вероятности заражения используются данные, полученные в исследованиях, где (1) диагноз у пациента - источника инфекции был подтвержден обнаружением в биологическом материале РНК ВГС (методом ПЦР, наиболее заразные источники) и (2) для постановки диагноза заражения у контакта использовались тесты с антителами второго поколения. В двух таких исследованиях суммарная вероятность заражения составила 7,4% (9 человек из 121 случая контакта). В обзоре, где были включены исследования, в которых для установления диагноза у источника использовались антитела, а не обнаружение РНК при помощи ПЦР, риск был оценен в 1,8%, оценки, которые были получены при помощи тестов с антителами второго поколения, дали различные результаты - от нулевого риска (ни одного заражения в 81 случае), до 1,2% (4 из 331 случая) и даже до 6% (3 из 50 случаев). Еще одно недавнее крупномасштабное исследование не выявило ни одного случая заражения в 166 случаях контакта. Проведенный анализ литературы продемонстрировал, что, хотя риск заражения в отдельных исследованиях варьировал от 0 до 10,3%, средний риск составил всего лишь 0,75% (52 сероконверсии на 6956 случаев травм). Таким образом, часто цитируемая величина риска заражения в 3%, являющаяся основой для большого числа расчетов и моделей, может являться завышенной, хотя описанные выше расчеты, исходящие из оценочного числа случаев профессионального заражения, указывают, что соотношение заразности ВГВ и ВГС ближе к 1:3, нежели к 1:10.
. Факторы риска заражения при возникновении аварийной ситуации
Очевидно, что, как бы ни была высока распространенность гемоконтактных инфекций в популяции или среди пациентов учреждения здравоохранения, при отсутствии аварийных ситуаций вероятность заражения падает до нуля. Однако в реальности свести до нуля аварийные ситуации вряд ли возможно. Исследование в Дании показало, что 72% аварийных ситуаций могли бы быть предотвращены при помощи универсальных предосторожностей, однако эти же цифры показывают, что почти треть всех случаев - 28% не могли быть предотвращены таким образом. В США 20% аварийных ситуаций были связаны с неожиданными, трудно предсказуемыми событиями, остальные были следствием недостаточного выполнения противоэпидемических мероприятий. Только 13,2% всех травм могли бы быть предотвращены при помощи организационных мероприятий, а 34% за счет использования более безопасного инструментария. Иными словами, хотя нынешняя ситуация с выполнением мер предосторожности вряд ли может рассматриваться как приемлемая, рассчитывать на полное исчезновение аварийных ситуаций вряд ли приходится. Соответственно, если аварийная ситуация произошла, медицинский персонал может попытаться уменьшить вероятность заражения путем снижения заразной дозы, попавшей в организм (например, позволив крови свободно вытекать из раны или путем аккуратного промывания раны или слизистых водой), или путем воздействия на возбудителя проведением постконтактной профилактики.
Был изучен вопрос о том, какие факторы повышали вероятность заражения ВИЧ-инфекцией после возникновения аварийной ситуации. Было установлено, что глубокая травма повышает шансы заражения в 15 раз (95% ДИ = 6-41), наличие видимой крови на инъекционном или хирургическом оборудовании, которое травмировало медработника, в 6,2 раза (95% ДИ = 2,2-21), нахождение перед травмой иглы в вене или артерии - в 4,3 раза (95% ДИ = 1,7-12). Еще одним фактором риска было наличие терминальной стадии ВИЧ-инфекции у пациента (риск повышался в 5,6 раза, 95% ДИ = 2,0-16). При этом риск являлся мультипликативным, т.е. риск заражения, например, при глубокой травме иглой, которая находилась в вене или артерии пациента, был уже более чем в 60 раз выше.
Проведение постконтактной профилактики резко снижало вероятность заражения (почти в 5 раз, ОШ = 0,19, 95% ДИ = 0,06-0,52). Однако важно подчеркнуть, что в литературе уже описаны 24 случая заражения ВИЧ-инфекцией несмотря на проведение постконтактной профилактики. При этом в 2 случаях проводилась профилактика двумя противовирусными препаратами, а в 5 случаях - тремя и более. Время начала профилактики при ее неуспехе составляло от 30 минут до 192 часов, причем в большинстве случаев профилактика начиналась менее чем через два часа после аварийной ситуации.
Аналогичными факторами риска заражения оказались факторы, влиявшие на риск профессионального инфицирования медработников гепатитом С в единственном крупном европейском исследовании. Однако рост риска был значительно более выражен, чем в случае ВИЧ-инфекции. Так, если игла находилась в вене или артерии прежде, чем травмировать медработника, риск заражения повышался в 100 раз (95% ДИ = 7,3-1365,7); в случае глубокой травмы риск возрастал в 155 раз (95% ДИ = 7,1-3417,2). Другие факторы риска были не значимыми, хотя имелась тенденция к росту риска заражения у мужчин (ОШ = 3,1; 95% ДИ = 1,0-10,0), а также при травме полой иглой в сравнении с иглой без полости (например, хирургической, ОШ = 10,5, 95% ДИ = 0,9-128,4).
Интересно отметить, что, как сказано выше, в исследованиях, анализировавших вероятности заражения гепатитом С при аварийных ситуациях, было поставлено под сомнение широко распространенное предположение, что гепатит С является значительно более заразным, чем ВИЧ. Cредний риск заражения составлял 0,5-0,7% (примерно в два раза заразнее ВИЧ, однако в 6 раз меньше обычно используемой цифры в 3%). Учитывая более резкий рост риска заражения гепатитом при глубоких травмах можно предположить, что обычно цитируемая цифра в 3% отражает именно этот факт (кроме того, возможно, что медработники реже сообщают о поверхностных травмах, вовлекших пациента с гепатитом С, и поэтому средняя тяжесть аварийных ситуаций, расследуемых в случае профессионального контакта по гепатиту С, выше. Небольшие различия в заразности гепатита С и ВИЧ в случае одинаковых травм, особенно поверхностных, позволяют объяснить кажущуюся уникальность случаев, когда после контакта с источником, страдающим как инфекцией вирусом гепатита С, так и ВИЧ-вирусом, происходило заражение только ВИЧ-инфекцией, но не ВГС.
Таким образом, для гемоконтактных инфекций важным является глубина травмы (глубокие с большей вероятностью приводят к заражению), наличие большого количества крови (видимая кровь) на травмирующем инструменте и пребывание его в вене или артерии. Эти факторы риска абсолютно логичны, поскольку отражают вероятность попадания возбудителя в кровоток и возможность самоочищения раны обратным током крови травмированного из раны, а также заразную дозу. Соответственно, не все аварийные ситуации «созданы равными». Те из них, что являются более рискованными, заслуживают более пристального внимания. Иными словами, постконтактная профилактика должна учитывать вероятность заражения, которая, как уже упоминалось, зависит от ряда факторов риска (отражающих объем заразного материала, с которым произошел контакт, и глубину травмы), а также вероятности того, что материал, с которым произошел контакт, содержит возбудителя гемоконтактных инфекций. Последнее может быть установлено на основании обследования, однако, например, в том, что касается ВИЧ-инфекции, без согласия пациента проведение исследования невозможно (решением может быть т.н. проактивное тестирование, когда пациент может отказаться от тестирования, но оно предлагается всем поступающим в стационар). Кроме того, обследование не помогает в случаях ургентных вмешательств, когда для получения результата требуется больше времени, чем есть до начала вмешательства (правда, тут возможно использование экспресс-методов тестирования, которые бурно развиваются в последние годы). Однако наиболее доступным на сегодняшний день является среднепопуляционный подход, при котором вероятность наличия инфекции у пациента определяется по распространенности инфекции в популяции пациентов, обычно обслуживаемых данным ЛПУ. Например, при глубокой травме иглой, которая ранее находилась в вене или артерии пациента с ВИЧ и на ней была видимая кровь (рост риска в 400 раз), вероятность заражения составляет около 30%. Если статус пациента неизвестен, то при проведении вмешательства на мужчине 19-29 лет в Санкт-Петербурге (распространенность ВИЧ составляет 2,7% ), риск заражения составляет около 0,8%, при проведении вмешательства у потребителя инъекционных наркотиков (распространенность около 50% (Ерошина К., 2006, не опубликовано)) уже 15%, а в случае проведения процедуры у пациента в возрасте старше 50 лет риск составит всего 0,003% (поскольку распространенность 11,8 на 100 тыс.).
За средний риск можно принять среднепопуляционный риск инфицирования, например, если количество инфицированных составляет 30 тыс., при численности населения в 4,6 млн., распространенность ВИЧ-инфекции составит около 0,6%. Соответственно, если риск заражения превышает это значение, то речь идет о вмешательстве высокого риска. Если значительно меньше - то о вмешательстве низкого риска. Таким образом, популяции вмешательства, при которых произошла аварийная ситуация, могут быть разделены на высоко - и низкорисковые, и рекомендации по постконтактной профилактике соответственно откорректированы, как это сделано, например, в рекомендациях CDC США.
Проведение постконтактной профилактики резко снижает, но не устраняет риск заражения ВИЧ-инфекцией после аварийной ситуации, приведшей к контакту с заразным материалом. Как уже отмечалось, проведение профилактики зидовудином (AZT) снижает риск заражения в пять раз. Данных об эффективности режимов, включающих два или более антиретровирусных препаратов, в настоящий момент нет, и в ближайшее время вряд ли будут проведены исследования, оценивающие эффект этих режимов (нужно большое количество лиц в группе контроля и вмешательства, что этически неприемлемо), однако предполагается, что эти режимы более эффективны. Вместе с тем, у этих режимов есть достаточно много побочных эффектов, поэтому медработники часто не завершают курс постконтактной профилактики. Побочные эффекты наблюдаются у 50-70% пациентов, принимающих зидовудин, и заставляют прекращать прием 30% из них.
Комбинированная терапия чаще дает побочные эффекты (50-90%) и часто приводит к прекращению приема препаратов (24-36%), хотя серьезные побочные эффекты (панцитопения и гепатиты) достаточно редки. Вместе с тем, в Германии описана острая мультиорганная недостаточность на фоне комбинированной антиретровирусной профилактической терапии, а итальянское исследование отметило высокую частоту поражений печени при использовании невирапина (25 на 100 человеко-месяцев терапии).
В результате прекращение терапии наблюдается довольно часто - так, например, в США из 492 лиц, которым проводилась постконтактная профилактика, только 43% завершили полный курс и 13% прекратили прием как минимум одного препарата, 27% прекратили лечение из-за побочных эффектов. В другом исследовании профилактический курс не завершили 88% медработников. В Великобритании из 22 лиц, нуждавшихся в профилактике, согласились на ее проведение 13, а закончили только 63%. В Таиланде из 125 лиц с контактом по ВИЧ профилактику завершили только 26%.
Важно отметить, что, как было показано в одном из российских исследований, почти во всех серьезных случаях травм, требовавших химиопрофилактики, медработники сообщали об их возникновении более чем через 72 часа [2].
Однако, даже если курс завершен, гарантии, что не произойдет заражение, нет. В ряде описанных в литературе случаев заражение происходило, несмотря на своевременное начало постконтактной профилактики. Так, например, в США было описано заражение ВИЧ после травмы иглой из контейнера для медицинских отходов, несмотря на постконтактную профилактику комбинацией антиретровирусных препаратов. В Бразилии из четырех случаев профессионального заражения ВИЧ два произошли, несмотря на проведенную профилактику. Действительно, если произошла аварийная ситуация описанного выше типа (глубокая травма, видимая кровь на игле, игла была в вене или артерии), повлекшая за собой контакт с кровью ВИЧ-инфицированного, риск заражения несмотря на профилактику (одним препаратом) составит около 6% (т.е. заразится каждый 17-й травмированный), если же травма привела к контакту с кровью пациента в терминальной стадии ВИЧ-инфекции (рост риска в 5,6 раза), то уже заразится каждый третий (вероятность заражения, несмотря на профилактику зидовудином, 32%). Предполагается, что в случае профилактики травмы антивирусными препаратами риск будет ниже, но он вряд ли приблизится к нулевому. Кроме того, вирус в организме пациента достаточно часто имеет мутации, снижающие эффективность профилактики, и риск заражения резистентными штаммами будет нарастать по мере увеличения доступности антиретровирусной терапии. Так, в одном исследовании в США было установлено, что в 38% случаев при аварийной ситуации ВИЧ у пациента-источника содержал мутации, делавшие его резистентным к антиретровирусным препаратам, а в другом частота мутаций составила 60%. В Бразилии в 41% случаев ВИЧ содержал мутации в генах обратной транскриптазы и/или протеазы, делавшие его резистентным к соответствующим препаратам. При этом частота резистентности вируса увеличивается и в популяции среди пациентов, не получавших терапии (в Европе количество пациентов с резистентными штаммами выросло с 2% в середине 90-х до 8% в начале XXI века), что повышает риск среди медработников, не специализирующихся на ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Следует, однако, отметить, что в литературе описан случай, когда источником заражения медработника был пациент с резистентным (к зидовудину) штаммом ВИЧ, а из крови инфицированного медработника выделялся зидовудин-чувствительный штамм.
В случае аварийной ситуации, приведшей к
контакту с биологическим материалом, содержащим вирус гепатита С, специфической
постконтактной профилактики нет. При этом, если распространенность вируса
гепатита С в популяции составляет около 2%, то при описанной выше травме
(глубокая травма иглой, которая была в вене или артерии) вероятность заражения
медработника от пациента с неизвестным статусом составляет более 1%, а в случае
наличия у пациента гепатита С вероятность повышается до 61%..
3. Условие заражения - аварийные ситуации
Надо заметить, что аварийные ситуации являются серьезной проблемой для системы здравоохранения, как с точки зрения последствий для сотрудника системы здравоохранения, который пострадал в ее результате, так и для экономической основы системы здравоохранения в целом. В 1970-1980-е годы наблюдался резкий рост количества травм среди медработников. В период с 1975-1979 гг. по 1987-1988 гг. количество травм острыми предметами увеличилось в три раза (с 6 до 19 на 100 медработников в год). Сейчас в США ежегодно происходит от 193 до 756 тыс. аварийных ситуаций, из них более 5 тыс. с потенциальной возможностью заражения ВИЧ. Причем стоимость этих аварийных ситуаций (в частности, травм острыми объектами) оценивается как весьма высокая. Стоимость только профилактики и тестирования составляет в США от 51 до 3766 долларов на 1000 сотрудников системы здравоохранения в год (при частоте травм острыми объектами 14-839 на 1000 человек в год). При этом не учитывается стоимость лечения возникших, несмотря на профилактику, профессиональных заражений и снижение качества жизни лиц, которым требуется постконтактная профилактика. 96% от 107 млн. долларов потерь в результате травм иглами в США приходятся на затраты по тестированию и профилактике и только 4% на лечение заразившихся. Еще 81 млн. долларов теряется в результате сниженной производительности труда и потери рабочего времени при тестировании и профилактике (59%) и собственно заболеваний (41%). В среднем, каждая травма обходится обществу в 292 доллара прямых и непрямых потерь. Причем важно отметить, что большую часть этих потерь невозможно избежать, не устранив сами травмы (поскольку они являются следствием не заражений и потерь при тестировании и профилактике).
Исследование, проведенное на Тайване, продемонстрировало, что травмы уколом иглой могут являться довольно частой причиной профессионального заражения гемоконтактными инфекциями. Учитывая распространенность этих инфекций в популяции пациентов, поступающих в больницы, и частоту травм иглами, авторы пришли к выводу, что ежегодно гепатитом С могут заражаться 543 медсестры, 113 медицинских техников и 80 врачей, гепатитом В - 596 медсестер, 90 врачей и 84 медицинских техника. Ввиду низкой распространенности ВИЧ количество заразившихся этой инфекцией должно быть значительно ниже - 1 медсестра и, возможно, один-другой сотрудник системы здравоохранения ежегодно. Модель, построенная на результатах измерения частоты аварийных ситуаций у хирургов, показала, что в одном из регионов Италии вероятность в течение жизни заразиться гемоконтактными инфекциями для хирурга составляет (при текущем уровне распространенности) 42,7% для ВГВ, 34,8% для ВГС и 0,54% для ВИЧ-инфекции. В случае проведения профилактических мероприятий риск снижается до 21% для ВГВ, 16,6% для гепатита С и 0,23% для ВИЧ-инфекции.