Проведенный анализ показал отсутствие влияния исходов предыдущих беременностей на прогноз последующих. Так, при исследовании акушерского анамнеза не выявлено различий в частоте медицинских абортов среди женщин с невынашиванием беременности (45,6%) и срочными родами (52,4%).
В проведенном исследовании был изучен вопрос о влиянии социальных и медицинских факторов на регрессирующую беременность. Удельный вес ее в структуре СА составляет от 3 до 20%. В исследуемой выборке частота встречаемости РБ равна 26,2% (122/465).
Анализ случаев невынашивания в зависимости от срока гестации показал, что прерывание беременности у женщин с регрессирующей беременностью в среднем происходит в более ранние сроки (8,3±2,6 недель) по сравнению с группой самопроизвольных абортов (10,0±5,0 недель).
Повторные самопроизвольные выкидыши способствуют ухудшению репродуктивной функции женщин, достоверно чаще приводя к регрессирующей беременности. Так, риск формирования РБ у женщин с привычным невынашиванием превысил таковой при самопроизвольном аборте в 15,2 раза.
Из всех факторов риска существенное влияние на частоту регрессирующей беременности оказали возраст женщины старше 35 лет, привычное невынашивание в анамнезе и наличие инфекционных заболеваний мочеполовой системы. Присутствие и отсутствие большинства социальных факторов риска в группе регрессирующей беременности равномерно.
Результаты морфологических исследований хориона и плаценты позволили разделить полученные данные на следующие этиопатогенетические варианты микроструктуры: вариант с преобладанием воспалительных изменений, гормональных или аутоиммунных нарушений.
Проведенный анализ показал высокую частоту (61,5%) воспалительных изменений хориона и эндометрия в группе СА, второе место по частоте морфологических изменений в этой группе занимают гормональные нарушения (17,8%). Признаки аутоиммунных нарушений выявлены в 2,6% случаев.
Результаты гистологического анализа показали, что основным патогенетическим механизмом при РБ являются аутоиммунные нарушения, выявленные более чем в половине случаев (51,6%), что статистически значимо превысило частоту инфекционных и гормональных нарушений.
Проведенные цитогенетические исследования позволили обнаружить патологический кариотип в 63,7% случаев РБ, причем в 15% случаев диагностирована трисомия по 13, 18, 21 хромосомам. Следует отметить, что возрастной категории женщин старше 35 лет с регрессирующей беременностью хромосомная патология выявлена в 100% случаев.
При оценке морфологической картины плаценты в группе срочных подов в большинстве полученных результатов диагностировано отсутствие патологических изменений.
При морфологической диагностике исследуемого материала в 105 случаях из 507 (20,7%) трудно было выделить ведущую патоморфологическую причину, поскольку отмечалось сочетание признаков нескольких патогенных процессов: инфекционные и аутоиммунные нарушения -29,5% (31/105); гормональный дисбаланс в сочетании с инфекционными изменениями - в 71,4% (75/105). Таким образом, по данным гистологических исследований, ведущим этиопатогенетическим механизмом самопроизвольных абортов является восполительный фактор, в возникновении регрессирующей беременности ведущая роль принадлежит хромосомной патологии и аутоиммунными нарушениями.
С этой целью разработана система интегрированной оценки угрозы возникновения самопроизвольного аборта. На основе величины различия относительного риска изученных факторов среди пациенток с самопроизвольными абортами и со срочными родами можно сформировать с применением 95% доверительным интервалом (ДИ) три группы: минимальной, средней и максимальной степени риска возникновения СА (приложение 4).
Пользуясь представленной оценочной программой, с помощью выбранных основных факторов риска возможна интегрированная оценка угрозы возникновения СА у беременных женщин. Таким образом, по характеристикам доминирующих факторов можно прогнозировать степень риска СА и, следовательно, осуществлять скрининг женшин репродуктивного возраста для последующей работы в направлении минимизации угрозы СА. Однако этого недостаточно для обеспечения профилактики СА в популяции женщин. Для успешного функционирования мониторинга необходимы индикаторы оценки результативности профилактики самопроизвольных абортов.
С этой целью разработан алгоритм, регламентирующий порядок реабилитации процесса мониторинга по состоянию на текущий месяц на уровне ЛПУ и в целом на обслуживаемой территории, который можно описать, состоящего из результатов анализа отдельных взаимосвязанных ситуаций и принятия соответствующих решений в виде рекомендаций.
В качестве критериев оценки результативности
профилактики СА предложены следующие показатели: уровень встречаемости СА за
конкретный месяц, темпы снижения (роста) уровня встречаемости социальных и
медицинских факторов риска по итогам предыдущего месяца, квартала или года.
.3 Профилактика невынашивания беременности
Профилактика заключается в тщательном обследовании женщин с целью выявления причин невынашивания и проведения реабилитационной терапии для подготовки к последующей беременности.
В профилактике невынашивания беременности важную роль играет ранний охват беременных врачебным наблюдением. Женщина должна быть взята на учет при сроке беременности до 12 недель. Это позволит своевременно диагностировать экстрагенитальную патологию и решить вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности, рациональном трудоустройстве, установить степень риска и при необходимости обеспечить оздоровление беременной. Установлено, что при наблюдении женщин в ранние сроки беременности и посещении ими врача 7-12 раз уровень перинатальной смертности в 2-2,5 раза ниже, чем у всех беременных в целом, и в 5-6 раз ниже, чем при посещении врача в сроке беременности после 28 недель. Таким образом, санитарно-просветительная работа в сочетании с квалифицированным врачебным наблюдением - основной резерв для увеличения числа женщин, обращающихся к врачам в ранние сроки беременности.
В профилактике самопроизвольного прерывания беременности основное значение имеет распознавание факторов риска данной патологии, что обусловливает характер последующей помощи. Это важно, как в отношении выбора лечения при данной беременности, так и в плане восстановительной терапии женщин, имевших ранее выкидыши и преждевременные роды.
В обязанность врача женской консультации входят
повторное обследование беременных, которые были госпитализированы по поводу
угрозы самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов, и систематическое
наблюдение за состоянием их здоровья и развитием беременности.
.3.1 Обследование женщин с целью выявления причин невынашивания беременности
Диагностика причин невынашивания наиболее целесообразна до наступления беременности, так как при этом применяются многие методы исследования, противопоказанные беременным. Это относится и к лечению, которое проводится с использованием более широкого арсенала средств, не показанных во время беременности. При беременности, возникшей после патогенетической терапии, можно ограничиться поддерживающим лечением (малые дозы гормонов, седативные средства и др.) или тщательным наблюдением.
Диагностика причин невынашивания основывается на данных анамнеза, общего и гинекологического исследования, общепринятых лабораторных исследований (исследование морфологии крови, группы крови, резус-принадлежности, мочи, микрофлоры влагалища, шейки матки, уретры и др.). Производят гистеросальпингографию, при которой исключают (или диагностируют) врожденные аномалии развития матки (двурогая, перегородки и др.) и приобретенные нарушения: синехии, расширение истмико-цервикального отдела, полипы, миому, эндометриоз и др. Данный метод позволяет уточнить наличие инфантильной матки (длинная шейка, небольшие размеры тела) или гипоплазии ее (соразмерное уменьшение тела и шейки), а также тонус, длину маточных труб, признаки генитального инфантилизма. При гистеросальпингографии могут быть обнаружены остаточные явления воспалительного процесса (перитубарные сращения, смещения половых органов), которые позволяют косвенно судить об изменениях эндометрия и функции яичников.
Гистеросальпингографию производят во второй фазе цикла (на 18-20-й день при 28-дневном цикле). Она допустима при нормальных показателях лабораторных исследований крови, I и II степени чистоты влагалищной флоры, в отсутствии острых, подострых и хронических, но часто обостряющихся воспалительных заболеваний половых органов.
После гистеросальпингографии следует уточнить функцию яичников, поскольку ее нарушения часто сопутствуют воспалительным заболеваниям, порокам развития матки, эндометриозу и др. или являются основной причиной невынашивания беременности.
Эндокринную функцию яичников изучают с помощью тестов функциональной диагностики, применение которых возможно в женских консультациях обычного типа. Целесообразно использовать все методы диагностики: определение базальной (ректальной) температуры, оценку симптома "зрачка" и кольпоцитологнческой картины.
В стационаре производят биопсию эндометрия. При необходимости определяют экскрецию эстрогенов и прегнандиола, исследуют функции коры надпочечников и других желез внутренней секреции. Сложные исследования осуществляют в специализированных учреждениях. В соответствующих случаях (повторные ранние выкидыши, указания на наследственную патологию) проводят медико-генетическое, а при показаниях - иммунологические исследования.
Следует отметить, что повторные выкидыши нередко вызывают изменения функций нервной, сосудистой и других систем, что отягощает состояние женщины и осложняет прогноз. В соответствующих случаях проводят терапевтическое и неврологическое обследование женщин, страдающих невынашиванием беременности.
выкидыш невынашивание беременность консультация
2.3.2 Реабилитационная терапия невынашивания беременности
Восстановительное лечение осуществляют в женской консультации обычного типа или в базовой консультации, если возникает необходимость в применении методов, требующих специального оборудования. Следует проводить дифференцированное, патогенетическое лечение, учитывая основную причину невынашивания беременности и сопутствующие патологические процессы. Комплексная терапия важна потому, что в патогенезе самопроизвольного прерывания беременности существенную роль играет не один, а несколько факторов. Только прерывание первой беременности может быть связано с одной основной причиной, например, с инфантилизмом (однако и в этом случае патогенез является сложным). Последующие вмешательства (инструментальное удаление остатков плодного яйца и др.), особенно при повторных выкидышах, нередко сопровождаются патологическими процессами (воспалительные заболевания, истмико-цервикальная недостаточность и др.), отягощающими основной этиологический и патогенетический фактор.
Восстановительное лечение направлено на устранение основной (первичной) и вторичных причин невынашивания беременности. Она может проводиться последовательно или одновременно с целью воздействия на половую и другую системы организма, функции которых нарушены.
По показаниям осуществляют лечение воспалительных заболеваний и их последствий (рубцово-спаечные, дистрофические процессы), сопутствующих нарушений эндокринной и других систем, проявлений инфантилизма, экстрагенитальных заболеваний, производят корригирующие оперативные вмешательства в связи с истмико-цервикальной недостаточностью, аномалиями развития половых органов и др.
Восстановительное лечение проводят на основе принципов лечения гинекологических заболеваний с использованием гормональных и других препаратов, физиотерапевтических процедур, пелоидотерапии, гидротерапии, лечебной гимнастики, психотерапии, лечебного питания и др. [Бодяжина В.И. и др., 1980; Стругацкий В. М., 1981].
Ведение беременности при риске самопроизвольного выкидыша и преждевременных родов представляет собой сложную задачу, требующую оказание квалифицированной помощи в консультации и стационаре. При этом консультации принадлежит решающая роль в связи с тем, что в стационаре беременная проводит ограниченное время, необходимое для выполнения специальных исследований и лечения (сложные эндокринологические, иммунологические и другие исследования, операции по поводу истмико-цервикальной недостаточности, иглорефлексотерапия, гормонотерапия, профилактика и лечение гипотрофии плода и др.), тогда как в консультации женщина находится под наблюдением с самого начала беременности, после выписки из стационара и до конца беременности. В процессе наблюдения решается вопрос о госпитализации.
Профилактическая госпитализация женщин с риском невынашивания проводится в так называемые критические сроки: в 7-8 недель беременности, в 16 недель и 28 неделю, а также в сроки прерывания предыдущих беременностей.
Госпитализация рекомендуется:
) в срочном порядке при появлении признаков угрозы прерывания беременности;
) профилактически:
а) в случаях повторного прерывания беременности в ранние сроки госпитализация показана непосредственно после установления беременности или даже при наличии предположительных признаков (задержка менструации на несколько дней в сочетании с повышением базальной температуры);
б) беременную госпитализируют в так называемые критические периоды: в сроки прерывания предшествующих беременностей и в срок 25-28 недели;
г) профилактической госпитализации за 2-3 недели до родов подлежат беременные, подвергавшиеся консервативному и хирургическому лечению по поводу угрозы прерывания беременности.
Ведение в условиях консультации женщин с риском преждевременного прерывания беременности предусматривает тщательное соблюдение общего режима, рациональное питание, в соответствующих случаях больничного листа с условием соблюдения полупостельного режима в домашней обстановке (при соответствующих бытовых условиях). Беременные, имевшие ранее выкидыш и преждевременные роды, нуждаются в психотерапии независимо от этиологии и патогенеза невынашивания. Рациональная психотерапия, воздействуя на кору головного мозга, оказывает нисходящее влияние на гипоталамо-гипофизарную и периферическую нервную системы, от которых зависит функциональное состояние беременной матки.
Физический, психический и половой покой является важной составной частью предупреждения преждевременного прерывания беременности. Покой особенно необходим при наличии угрожающих признаков данной патологии, в критические периоды, некоторое время после хирургического вмешательства по поводу истмико-цервикальной недостаточности.
В женской консультации осуществляют поддерживающую терапию, если она показана после выписки из стационара. По показаниям назначают ХГ, эстрогены, гестагены, предпочтительно в небольших дозах. Указанные гормоны применяют в I триместре беременности; после 12-14 недели они практически утрачивают значение.
Поддерживающую гормонотерапию (малые дозы преднизалона, дексаметазона и др.) осуществляют в ранние и поздние сроки беременности при наличии признаков гиперандрогении (дисфункция коры надпочечников). Имеются сообщения об успешном проведении иглорефлексотерапии при невынашивании беременности [Воронцова Г.М., Любимова А.И., 1980].
При угрозе аборта с успехом применяют лазерное облучение соответствующих биологически активных точек [Джвебенова Г.Г. и др., 1984].
При своевременной и правильной терапии
поддерживающее лечение не требуется. В женской консультации ограничиваются
тщательным наблюдением за беременной.
.3.3 Подготовка к последующей беременности с невынашиванием