Материал: Ранние самопроизвольные выкидыши. Роль женской консультации в профилактике невынашивания

С целью профилактики СА необходимо ориентирование женщин на планирование беременности, профилактику абортов. Важным является ранняя явка в жк, с целью своевременного выделения группы по невынашиванию и назначения профилактического лечения. Актуальным на современном этапе является также генетическое тестирование женщин с отягощенным акушерским анамнезом.

Глава 2. Анализ и статистика самопроизвольных выкидышей

Частота самопроизвольных выкидышей остается достаточно высокой и стабильной, не проявляя тенденции к снижению. По данным различных авторов, она составляет от 2 до 55%, достигая в І триместре 50%, причем одни авторы] считают, что прерываются примерно 70% беременностей, из них половина самопроизвольных абортов происходит очень рано, до задержки менструации, и не диагностируются. По мнению других авторов, прерываются после имплантации только 31% беременностей.

Частота самопроизвольного прерывания беременности с момента ее диагностики до 20 недель (считая от первого дня последней менструации) составляет 15%.

Считается, что по мере увеличения числа самопроизвольных абортов резко возрастает риск прерывания последующих беременностей. Авторы отмечают, что после четырех спонтанных выкидышей риск пятого составляет 40-50%.

Отсутствие снижения частоты данной патологии указывает на трудности, возникающие при ведении женщин с таким диагнозом, привычный самопроизвольный аборт. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания, с другой - несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности. Об этом следует помнить при оценке эффективности разных методов лечения привычного самопроизвольного выкидыша.

.1 Анализ наблюдений беременных женщин с угрозой невынашивания беременности в женской консультации

Женская консультация (ЖК) является подразделением поликлиники, МСЧ или родильного дома, оказывающим амбулаторную лечебно-профилактическую, акушерско-гинекологическую помощь населению. Целью является совершенствование работы специалистов женских консультаций и гинекологических отделений учреждений здравоохранения по оказанию медицинской помощи беременным женщинам. Снижение частоты НБ и улучшение перинатальных исходов путем разработки и внедрения новых организационных и медицинских технологий реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольных абортов на основе изучения их патоморфоза, этиологии, механизмов развития и клинико-морфологических особенностей.

.1.1 Основные задачи женской консультации

.        оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;

.        проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, послеродового периода, предупреждение гинекологических заболеваний;

.        оказание женщинам социально-правовой помощи в соответствии с законодательством об охране здоровья материи ребенка;

.        внедрение в практику работы современных методов профилактики, диагностики и лечения беременных и гинекологических больных;

.        внедрение передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

В соответствии с основными задачами женская консультация должна осуществлять:

.        организацию и проведение санитарно-профилактической работы среди женщин;

.        профилактические осмотры женского населения;

.        проведение работы по контрацепции для предупреждения не планируемой беременности;

.        обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных между женской консультацией и родильным домом, детской консультацией, другими лечебно-профилактическими учреждениями (консультация "Семья и брак", консультативно-диагностические центры, медико-генетические консультации).

Важной задачей врача женской консультации является взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска.

Деятельность консультации строится по участковому принципу. Акушерско-гинекологический участок рассчитан на 6000 женщин, проживающих на территории деятельности данной консультации. На каждом из них до 25% женщин находятся в репродуктивном возрасте (от 15 до 49 лет). Режим работы женской консультации установлен с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их не рабочее время. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема.

.1.2 Обследование и диагностика при невынашивании беременности

Всем беременным, у которых беременность прервалась при самопроизвольном выкидыше, при выписке из стационара рекомендуют пройти амбулаторное обследование у гинеколога для выяснения причины выкидыша, которое включает в себя:

УЗИ органов малого таза в обе фазы менструального цикла;

цитогенетическое исследование остатков плодного яйца;

обследование на урогенитальные инфекции: хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ;

анализ крови на ТОРЧ-инфекции: краснуха, герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция;

анализ крови на гормоны: эстрадиол, ЛГ, ФСГ, кортизол, тестостерон, ДГЭА, пролактин, прогестерон, 17-ОН прогестерон;

анализ крови на гормоны щитовидной железы: ТТГ, св. Т3, св. Т4;

коагулограмма, гемостазиограмма;

исследование кариотипа обоих партнеров;

консультация эндокринолога и генетика;

спермограмма мужа;

анализ крови на антитела к ХГЧ, на антинуклеарные, антитиреоидные и антифосфолипидные антитела.

Объем диагностических исследований определяется индивидуально.

После выкидыша женщине рекомендуют предохраняться от беременности в течение 6 месяцев для восстановления, обследования и лечения выявленной патологии. Для предохранения от беременности назначают оральные контрацептивы с лечебным эффектом (Жанин, Ярина, Джес), которые следует применять от 3 до 6 месяцев по контрацептивной схеме.

.1.3 Диспансеризация беременных женщин, профилактика перинатальной и материнской заболеваемости и смертности

Перинатальная смертность - смертность в связи с родами: погибшие плоды до родов, начиная с 28 недели беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и новорожденные в течение первых 7 дней (168 ч.) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 живорожденных.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные, их число определяет понятие "мертворождаемость", а число умерших в первые 7 дней - понятие "неонатальная смертность".

Перинатальная смертность отражает социальное положение населения, здоровье нации, уровень медицинской помощи вообще и акушерской в частности и учитывается во всех странах.

Здоровье новорожденных тесно связано со здоровьем родителей, особенно женщин, течением беременности, родов и раннего периода новорожденности.

Однако в данной проблеме имеются два аспекта: социальный и медицинский, которые тесно связаны между собой.

К социальным факторам, способствующим развитию заболеваний у девочек и женщин, осложненному течению беременности и родов, перинатальной патологии, относятся следующие: неблагоприятная экологическая обстановка; производственные вредности; низкий экономический уровень семей и неадекватность питания; вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи - не снижающаяся частота абортов; психологическая обстановка в стране; недостаточная культура населения, иногда невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам. Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представляется возможным.

Медицинские же аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности являются чрезвычайно важными для ученых, организаторов здравоохранения, для практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

В последние годы в поликлинических условиях и в стационарах создаются службы пренатальной (ранние сроки гестации), анте-, интра- и пост - натальной охраны здоровья плода и новорожденного. При этом необходимо оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимическими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов.

Начиная с ранних сроков беременности, у женщин групп риска следует пытаться выявить генетическую и инфекционную патологию для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Не менее важным является определение совместимости крови матери и плода по группе и резус-фактору.

Во многих крупных базовых консультациях организуются кабинеты пренатальной диагностики.

Антенатальная охрана плода заключается в систематическом наблюдении за течением беременности, состоянием плода (УЗИ, КТГ), лечении экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности, которые неблагоприятно влияют на фетоплацентарную систему.

Охрана здоровья ребенка в интранатальном и постнатальном периодах определяется уровнем квалификации врачей и техническим оснащением родовспомогательного стационара.

На показатель перинатальной смертности значительно влияют преждевременные роды. Рождение недоношенных детей, особенно с низкой массой (менее 1500 г), сопровождается очень высокой перинатальной смертностью.

Чрезвычайно важным для здоровья плода является репродуктивное здоровье матери, которое может нарушаться при гинекологических заболеваниях в детском и подростковом возрасте. Отсюда вытекает необходимость профилактики гинекологических заболеваний (профилактические осмотры в детских садах и школах), сексуальное воспитание молодежи.

Огромную роль в сохранении репродуктивного здоровья родителей имеют центры планирования семьи, деятельность которых направлена на предотвращение абортов, а, следовательно, на сохранение репродуктивной функции женщин.

Снижение перинатальной смертности в нашей стране является особенно важным потому, что рождаемость в настоящее время чрезвычайно низкая.

2.2 Анализ статистических данных женской консультации по невынашиванию беременности

На первом этапе проводилось анкетирование женщин, позволяющее выявить распространенность широкого спектра факторов внешней и внутренней среды. Всем женщинам проводили комплексное клиническое и гинекологическое обследование, включающее сбор анамнеза, общий осмотр, лабораторные исследования, а также ультразвуковое исследование (плацентографию, плацентометрию, фетометрию).

По данным официальной статистики Минздрава РФ, в 2013 г. зарегистрировано 167297 случаев самопроизвольных абортов, что составило 6,4% всех беременностей или 12,8% желанных беременностей. Из общего числа учтенных абортов в 2013 г. На долю самопроизвольных абортов приходится 9,8%.

За последние 5 лет на фоне снижения показателя распространенности абортов на 1000 женщин фетального возраста наблюдается снижение роста самопроизвольных абортов, как по г. Краснодар - с 16,2% до 10,9%, так и по Краснодарскому краю- с 17,7% до 9,3% (приложение 1). Также обследованы женщины с самопроизвольным прерыванием беременности в сроке до 28 недель (средний возраст 27,2±7,1 лет) и 122 женщины с регрессирующей беременностью (средний возраст 27,8±6,8). Группу сравнения составили женщины, родоразрешившиеся в сроке от 37 до 40 недель, общей численностью 116 человек (средний возраст 24,9±4,7 лет).

Сформировавшаяся выборка и популяция женщин репродуктивного возраста, проживающих в г. Краснодар, сопоставимы по возрастной структуре исходов беременности (СА, срочные роды). В частности, в исследуемой выборке, как и в популяции, у женщин в возрасте 30 лет и старше чаще отмечаются СА, чем роды в популяции женщин величина этого различия составила 18,3%, а в исследуемой выборке -19,6% (приложение 3).

Учитывая средние показатели возраста женщин изучаемых групп, видим, что большинство из них (88,0%) были в активном репродуктивном возрасте. Таким образом, по возрастной структуре исследуемых исходов беременности сформированная выборка репрезентативна по отношению ко всей популяции женщин.

В ходе исследования было установлено, что принадлежность женщин к возрастной категории 18 лет и менее не играет роли в генезе СА и имеет низкий относительный риск, в то же время среди женщин старше 35 лет процент невынашивания беременности достоверно превысил частоту родов.

Семейный статус играет определенную роль в исходе беременности. Так, среди женщин, состоящих в официальном браке, процент родов намного выше. В то же время среди одиноких женщин частота прерывания беременности, значимо преобладает над родами.

Выявлено значительное влияние на частоту возникновения СА тяжелых условий труда. Занятость женщин в сверхурочные и ночные часы увеличивает риск СА практически в 3 раза.

Отрицательное влияние курения на репродуктивную функцию женщин не подвергает сомнению, что подтверждается проведенным исследованием. Так, процент курящих женщин составил в группе СА 51,3%, в группе сравнения 20,3%.

Выявлен высокий процент женщин, злоупотребляющих алкоголем в группе СА (25,6%), и отсутствие таковых в группе срочных родов, что подтверждает факт отрицательного влияния алкоголя на исход беременности.

Риск возникновения спонтанных выкидышей возрастает в 5 раз при употреблении наркотических средств и злоупотреблении алкоголем. Совместный эффект всех указанных вредных привычек усугубляет неблагополучные исходы беременности, приводя к СА в 100% случаев.

Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), существенно влияют на невынашивание беременности, особенно на ранних сроках гестации. Верификация инфекций, передающихся половым путем основывалась на результатах бактериологических исследований. Морфологические исследования включали забор ткани хориона/плаценты и его ложа путем соскоба после прервавшейся беременности.

Это положение находит подтверждение в проведенном исследовании. Так, абсолютное большинство - 81,7% (138/169) случаев ИППП было выявлено у женщин с невынашиванием беременности в сроке до 12 недель, что подтверждает определяющую роль инфекций в возникновении СА на ранних сроках беременности. Необходимо также отметить, что у 20% пациенток с ИППП имелись повторные случаи невынашивания.

При рассмотрении анамнеза соматической патологии было отмечено, что ведущее значение в частоте СА и РБ имеют заболевания мочеполовой системы - 35,3%, в группе сравнения - 8,6%.

В структуре экстрагенитальных заболеваний среди обследованных женщин ведущее место занимали острые респираторные заболевания, перенесенные во время беременности (45,3%), патология мочеполовой системы (28,4%), анемии (25,5%), артериальная гипертония (8,6%). Отмечается достоверное превышение частоты воспалительных заболеваний мочеполовой системы только у женщин с СА (63,2%), что позволяет отнести эту группу заболеваний к факторам риска данной патологии.