Третья стадия - аборт "в ходу". Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт "в ходу". Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт "в ходу" сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта "в ходу" называется шеечным абортом.
Четвертая стадия - полный или неполный аборт. Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение резкой степени выраженности: от небольшого до обильного, приводящего к развитию геморрагического шока. Небольшие остатки хориона при неполном аборте в I триместре беременности или ткани плаценты во II триместре служат основой для формирования так называемого плацентарного полипа - организовавшихся сгустков крови. В подобных случаях женщина страдает длительным, периодически усиливающимся кровотечением, приводящим к анемизации.
При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма аборта наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то, как правило, в конце II триместра.
Неразвивающаяся беременность (НБ) (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 недель при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями.
В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода.
Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, как правило, обильное.
Клинические проявления РСВ в зависимости от причин возникновения.
Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генетические факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток.
Аборты на фоне гиперандрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой синдром, нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности; в поздние сроки может наступить внутриутробная гибель плода.
Гибель плодного яйца с последующим изгнанием его
из матки может наблюдаться при наличии хронической и острой инфекции,
кровотечение при этом редко бывает обильным.
.2.2 Дифференциальная диагностика ранних самопроизвольных выкидышей
Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.
Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на b субъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.
Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.
При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.
При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на b ХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.
Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.
Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не представляет затруднений и в зависимости от уровня оснащения медицинским оборудованием может основываться на жалобах, предъявляемых больной; данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования.
Общее состояние больной может быть обусловлено как наличием самой беременности, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний гестоз и если выкидыш не провоцируется соматической патологией. При аборте "в ходу", неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Количество кровопотери можно приблизительно определить по количеству подкладных (одна подкладная примерно соответствует 100 мл. крови). Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.
Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте "в ходу". При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.
Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности.
Кольпоцитологическое исследование помогает выявить угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 недель беременности не должен превышать 10%, в 13-16 недель он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности.
Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержание хориогонина, эстрадиола и прогестерона. У женщин с андрогенией большое диагностическое и прогностическое значение имеет определение уровня 17-кетостероидов (17-КС) в суточном количестве мочи. Если количество 17-КС превышает 42 мкмоль/л, то угроза самопроизвольного выкидыша становится реальной.
Эхографическими признаками угрожающего выкидыша
в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних
отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного
яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при
угрозе её прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр
перешейка.
.2.3 Диагностика причин ранних самопроизвольных выкидышей
Успех лечения и профилактики невынашивания напрямую связан с умениями, возможностями и настойчивостью врача. При этом объем проводимых исследований индивидуален и зависит от предполагаемой причины потери.
. скрининг на урогенитальные и ТОРЧ-инфекции (хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, трихомониаз, гарднереллез, краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус, герпес, вирус папилломы человека);
. УЗИ матки и придатков;
. анализ крови на содержание гормонов (эстрадиол, прогестерон, пролактин, ЛГ, ФСГ, тестостерон, ДГЭА, ТТГ);
. иммунограмма;
. гемостазиограмма.
По показаниям могут быть проведены
дополнительные иммунологические и гематологические исследования, гистероскопия,
биопсия эндометрия, а также рекомендовано составление графиков базальной
температуры на протяжении как минимум трех последовательных менструальных
циклов. Кроме того, акушеры-гинекологи нередко направляют пациенток на
консультацию к терапевту, эндокринологу, иммунологу, а их партнеров - к
урологу-андрологу. При привычном невынашивании или после неразвивающихся
беременностей паре показана консультация генетика, а в некоторых случаях - и
психотерапевта.
.2.4 Лечение ранних самопроизвольных выкидышей
Цель лечения угрозы прерывания беременности - расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.
В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 недели не лечат, считая, что 80% таких выкидышей - "естественный отбор" (генетические дефекты, хромосомные абберации).
В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения - спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).
Немедикаментозное лечение
В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.
Медикаментозное лечение
Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сутки (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сутки.
Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2-3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).
Метилксантины - пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20-40 мг два раза в день применяют ректально.
Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 недель.
Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резусотрицательной кровью.
Необходимо отметить, что эффект от применения
любой терапии - медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и
др.) и немедикаментозной (охранительный режим) - в рандомизированных
мультицентровых исследованиях не доказан.
.3 Последствия выкидыша на ранних сроках
беременности
В большинстве случаев женщине, пережившей выкидыш на раннем сроке, последствия серьезного характера не угрожают. Другое дело, если выкидыш был спровоцирован специально, приемом определенных препаратов. В этом случае возможны осложнения и рекомендуется сделать УЗИ.
Вопреки расхожему мнению, самопроизвольный выкидыш на раннем сроке еще не означает, что будет иметь место повторное прерывание. Это возможно только если причина случившегося неверно определена или не устранена.
Прерывание на ранних сроках чаще всего становятся причиной возникновения ряда гинекологических заболеваний. Если женщина не рожала, то возникает высокая вероятность бесплодия. У 12% пациенток нарушается менструальный цикл и восстановить его можно только при помощи длительного лечения. Одним из наиболее страшных осложнений является нарушение целостности матки или ее разрыв. В результате могут быть повреждены крупные сосуды, кишечник, мочевой пузырь или начнется воспаление живота.
Чаще всего врачи сталкиваются с длительными кровотечениями, различными повреждениями шейки матки и нарушениями свертываемости крови. Существует вероятность неполного извлечения яйца. Если у женщины были какие-либо хронические заболевания половых органов, то они переходят в стадию обострения. Стоит помнить, что есть вероятность попадания инфекции в матку при операции, что может привести к воспалениям яичников и полости матки.
Неполный выкидыш на раннем сроке характеризуется тем, что околоплодные воды отошли, родовые пути открыты, плод или эмбрион уже родился, но в матке остаются околоплодные оболочки или их части. Неполный выкидыш диагностируют на УЗИ и назначают лечение для удаления оболочек: консервативное (сокращающие матку средства) или выскабливание полости матки.
Полный выкидыш на раннем сроке характеризуется полным удалением из полости матки и плода, и всех его оболочек. Обычно после полного выкидыша матка сокращается сама или медикаментозно, при необходимости назначают антибактериальные средства для профилактики инфекций матки. Если случился выкидыш на ранних сроках дома, а не в больнице, необходимо пройти УЗИ-обследование, чтобы убедиться, что в полости матки не осталось частей плода и его оболочек.
Если впервые произошел выкидыш на раннем сроке, последствия для последующих беременностей не обязательно будут негативными. Просто следует пройти обследование на торч-инфекции, осмотр у генетика и воздержаться от беременности в течение полугода. Но если произошел второй выкидыш на раннем сроке, или еще хуже - у женщины случались частые выкидыши на ранних сроках, то необходимо не только перечисленное обследование, осмотр у гинеколога, терапевта, эндокринолога, иммунолога. Если у женщины выставлен диагноз привычный выкидыш на раннем сроке, то больная находится на диспансерном наблюдении у гинеколога, больше половины женщин впоследствии вынашивают беременность.
Аборт на ранних сроках наносит травмы не только
физического, но и морального характера. Чаще всего такая процедура
воспринимается как насилие над телом, потому женщины часто переживают стрессы и
депрессию.
Выводы по главе
Выяснено, что основными причинами выкидышей явились: отягощенный акушерский анамнез (у 77% женщин). У 55% в анамнезе более одного аборта, у 22% женщин в анамнезе наличие самопроизвольных выкидышей. Гинекологические заболевания были выявлены у 40% женщин. Чаще других встречались эрозии шейки матки (66%), хронические сальпингоофориты (5%). Генитальные инфекции определялись у 23%. Экстрагенитальной патологией страдали 36% обследованных женщин. Наибольшее количество СА выявлено у женщин раннего (36%) и зрелого (45%) репродуктивного возраста. Незарегистрированный брак отмечался в 68% случаев, не работали 45% и среднее образование имели 64% обследованных женщин. Влияние хромосомных патологий, эндокринологических, тромбофилических и иммунологических нарушений на возникновение СА выявить не удалось, в виду отсутствия необходимого полного обследования женщин при постановке на учет по беременности. Из проанализированных случаев стационарное лечение получали 32% женщин; амбулаторное -68% беременных, которое включало поливитаминные комплексы, препараты Mg, I, гестагены.