Таким образом, психологические особенности выборки женщин, больных РА, обосновывают необходимость психотерапии с целью улучшения их эмоционального, когнитивного и межличностного функционирования. Результатом предполагается повышение КЖ больных РА, снижение в этой группе риска психических нарушений, а также модификация психосоматических связей, вовлеченных в поддержание соматического заболевания посредством поведенческих и психофизиологических влияний. Соответствующими таким терапевтическим мишеням предполагаются психологические вмешательства, направленные на укрепление self, повышение самоуважения, самопринятия, чувства полноценности, и снижающие аутоагрессивные тенденции. Вмешательства, адресованные «разблокированию» выраженных агрессивных импульсов «артритной» личности и контролируемое перенаправление их «вовне» могут способствовать не только личностной коррекции, но и улучшению соматического состояния больных РА. В то же время, важными терапевтическими мишенями для данного контингента больных следует считать высокую степень алекситимии и нонкомплайенса, тенденции к дезактуализации телесных потребностей и к недооцениванию тяжести симптомов заболевания, терпеливую и примиренческую позицию личности перед лицом страдания, а также «вторичную выгодность» болезни.
3. Эффекты психотерапии в реабилитации больных РА
Первый контрольный план. В сравнительном исследовании общих эффектов психотерапии участвовали 106 пациенток с диагнозом РА, верифицированном в ревматологическом отделении. Все пациентки самостоятельно и добровольно принимали решение об участии в предложенном им амбулаторном курсе психотерапии. Основная группа (48 больных), согласившись участвовать в психотерапии, получили не менее 15 психотерапевтических сессий к моменту исследования (в среднем через 22,8±1,29 мес от начала курса психотерапии). Контрольная группа (58 пациенток) не получали курса психотерапии (0-1 сессия) и исследовались по аналогичной программе в сопоставимые с основной группой сроки после первого осмотра психиатра. Пациентки обеих групп продолжали прием медикаментов, назначенных ревматологом, лечение психотропными препаратами не проводилось. Группы сравнения исходно не имели значимых различий по возрасту, соматическому статусу, типу медикаментозного лечения РА и дозировкам медикаментов, рекомендованных ревматологом.
Динамика психического статуса прослеживалась по оценкам психиатра-эксперта: средняя оценка психиатра в основной группе была значимо в 1,3 раза выше, чем в контрольной (p<0,001), что указывало на положительную динамику психического состояния в процессе психотерапии больных РА. При этом оценка психиатра выше 2,8 баллов («высокая») встречалась только у больных основной группы (45,8%; контроль -- 0%). При корреляционном анализе полученных результатов подтвердилась высокая значимая связь участия в курсе психотерапии с «удовлетворительными» максимальными и последними оценками психиатра (р<0,05). Полученные данные указывали на значимо более короткие сроки разрешения психических расстройств и более длительное удержание достигнутой ремиссии при психотерапии в сравнении с естественным течением психических расстройств, осложняющих течение РА. Не обнаружено значимой межгрупповой разницы по средним оценкам психиатра в зависимости от типа исходного психического расстройства и преобладающей психопатологической симптоматики (р>0,05).
Динамика соматического статуса прослеживалась по оценкам эксперта-ревматолога: средняя оценка ревматолога в основной группе была значимо в 1,4 раза выше, чем в контрольной (p<0,001), что указывало на положительную динамику соматического статуса в курсе психотерапии больных РА. При этом оценка ревматолога выше 3,5 баллов («высокая») встречалась только у больных основной группы (43,2%; контроль -- 0%). При корреляционном анализе полученных результатов подтвердилась высокая значимая связь участия в курсе психотерапии с «удовлетворительными» максимальными (р<0,05) и последними (р=0,01) оценками ревматолога. Полученные данные указывали на значимо более короткие сроки развития терапевтической ремиссии РА и более длительное удержание достигнутой ремиссии заболевания при психотерапии в сравнении с естественным течением РА. Значимо более благоприятными по сравнению с контролем в основной группе были показатели активности воспалительного процесса и дозировки нестероидных противовоспалительных средств (p<0,001). Выявлены значимые корреляции участия больных в курсе психотерапии со снижением выраженности болевого синдрома, потребности больных во внутрисуставных инъекциях цитостатиков и частоты госпитализаций по поводу обострений РА (р>0,05).
Динамика качества жизни, прослеженная по субъективным оценкам полноценности жизни, указала на значимое повышение оценок КЖ в основной группе (р>0,05), особенно в аспектах, связанных с благоприятными изменениями межличностных отношений и психического состояния. Корреляционный анализ результатов исследования посредством ОНЗ продемонстрировал значимое снижение при психотерапии (при сравнении с контролем) степени общего неблагоприятного влияния болезни на аспекты жизни, связанные с профессиональной деятельностью, семейной жизнью и досугом (р>0,05).
Таким образом, группа больных, получивших курс психотерапии (не менее 15 сессий) в дополнение к обычному медикаментозному лечению РА, благоприятно отличалась от контрольной группы больных, получивших только медикаментозное лечение, по оценкам психического и соматического статуса, а также по оценкам КЖ.
При сопоставлении динамики экспертных оценок психического и соматического статуса средний срок достижения высоких оценок психиатра значимо превышал средний срок достижения высоких оценок ревматолога (p<0,001). В то же время, значимой разницы по средним срокам оценивания экспертами психического и соматического статуса в динамике от начала психотерапии не выявлено (p>0,001). Таким образом, улучшение соматического состояния при психотерапии больных РА предшествовало улучшению их психического состояния, что в равной мере свидетельствует в пользу как соматогенного, так и нозогенного происхождения психических расстройств при РА, но однозначно указывает на то, что соматическое состояние больных позитивно откликается на психологическое воздействие.
Факторы, влияющие на результаты психотерапии при РА, были исследованы в соответствии со 2-м - 4-м контрольными планами
Курс психотерапии (ПТ) начали 89 пациенток с РА. Однако активность их участия в ПТ была неравномерной, что побуждало исследовать эффекты ПТ в зависимости от факторов участия в группах «выпавших» рано (после 1-й сессии -- 14,9%), выпавших «поздно» (после 2-й и до 10-й сессии -- 23,8%), и несанкционированно прерывавших ПТ (более чем на 1 мес. -- 25,8%), а также сравнивать подгруппы с высокой (более 3,5 час / мес.) и низкой (менее 3,5 час / мес.) частотой сессий ПТ. Общая доля выпавших из курса ПТ пациенток с РА (39%) соотносилась с данными других авторов о «выпадении» (drop-out) приблизительно трети пациентов после 1-2 сессий (Pekarik G., Giles T., 1993), особенно, пациентов с расстройствами личности (2/3 и более) (Dolan B., 1997; Hellerstein D. J., 1998; Kernberg O. F., 1999).
Динамика психического статуса прослеживалась по оценкам психиатра-эксперта. Отсутствие выпадения больных РА из курса ПТ значимо (p<0,001, p<0,005) благоприятно сказывалось на последующих экспертных оценках, предполагая, что участие в ПТ улучшает психическое состояние больных РА. Однако несанкционированные прерывания курса парадоксальным образом приводили к повышению оценок психиатра как во время курса ПТ, так и в катамнезе. Возможно, пациентки с РА, ассоциированном с психической патологией, нуждаются в более продолжительной, но менее интенсивной ПТ, поскольку испытывают нарастающее напряжение при высвобождении репрессированных аффектов, приводящем к ухудшению как психического, так и соматического статуса. В то же время, интенсивность ПТ не оказывала значимого влияния на динамику психического статуса.
Корреляционный анализ продемонстрировал, что наиболее значимыми (p<0,01, p<0,05) предикторами высоких оценок эффекта ПТ по оценкам психиатра являлись психологические: «бунтарская», нонконформистская позиция, оптимизм, активная конфронтация с заболеванием, осознание неблагоприятных эффектов психологических и психосоциальных проблем, актуальность улучшения психосоциальных аспектов КЖ и востребованность психологической помощи со стремлением разрешить психологические и межличностные проблемы. Когда ценность собственной жизни и здоровья воспринималась больными РА как высокая, страдания и ограничения мотивировали пациентов на борьбу с болезнью, а мотивация на выздоровление оказывалась выше, чем условная желательность заболевания. Когда у больных имелся позитивный опыт преодоления болезни и активная жизненная позиция, тогда эффективность ПТ при купировании психических нарушений больных РА была значимо (p<0,01, p<0,05) выше. Скорость достижения позитивных эффектов ПТ значимо (p<0,01, p<0,05) усиливалась такими личностными предшественниками, как низкая степень подавления потребности в агрессии, низкий уровень скрытой враждебности, отсутствие сверхидентификации (и соответственно, депрессогенного риска) и низкая выраженность алекситимии (экстернально-ориентированного стиля мышления). Значимыми предикторами способности длительно удерживать позитивный эффект ПТ в катамнезе являлась исходная способность личности больных РА к «мирному сосуществованию», к переформулированию негативных смыслов межличностных событий на позитивные, а также стремление переживать принадлежность к социальной общности (p<0,01, p<0,05). Важным ресурсом, обеспечивающим такие личностные особенности, являлся опыт благополучных взаимоотношений с заботящейся (родительской) фигурой в раннем детстве (p<0,05).
Из результатов корреляционного анализа следует, что важными составляющими ранних этапов ПТ больных РА с психическими расстройствами является вселение надежды, осторожная актуализация личностных и межличностных проблем с подкреплением установок на их преодоление и улучшение КЖ, поддержка открытого проявления агрессивной мотивации и создание новых моделей для ролевых идентификаций. На более поздних этапах значимыми являются пролонгированный поддерживающий контакт психотерапевта и организация возможности для длительного пребывания пациенток с РА в терапевтическом сообществе (например, продолжительная закрытая группа ПТ). Исследование значимых связей не обнаружило зависимости выпадения и прерывания курса с исходным соматическим статусом (p>0,05). В то же время, пациентки с «ранним выпадением» из курса изначально значимо (p<0,05) отличались неспособностью к установлению глубокого контакта, возможно, вследствие опыта ассоциированных (p<0,01) с «ранним выпадением» утрат, опасаясь повторения потери и заранее предотвращая сближение с психотерапевтом. Сопротивление психотерапии, выражавшееся в «позднем выпадении» из курса, было значимо (p<0,01, p<0,05) обусловлено преимущественно исходно низкой актуальностью удовлетворения фрустрированной потребности и достижения необходимого результата, терпеливостью, примиренческой позицией и субъективной неприемлемостью агрессивного поведения. Исходное наличие алекситимии и специфических расстройств личности являлось негативным или слабым позитивным предиктором выпадения из курса ПТ.
Пациентки, удержавшиеся в курсе ПТ более 10 сессий, но склонные к несанкционированным прерываниям, изначально обнаруживали значимо (p<0,05) недостаточную толерантность к соприкосновению с сильными аффектами, однако, стремление к социальной общности и актуальность межличностных отношений (p<0,01, p<0,05) заставляли их возвращаться в ПТ через некоторое время после «бегства» из нее. По-видимому, вне ПТ этим пациенткам удавалось справиться с напряженностью посредством репрессивных механизмов, и вновь, уже самостоятельно, обратиться к психотерапевту, с которым они установили связь.
Больные с высокой интенсивностью ПТ изначально значимо (p<0,01, p<0,05) отличались наличием субъективной связи начала РА с неблагоприятными отношениями с окружающими, но также бoльшим оптимизмом, нетерпеливостью, наличием СРЛ и высокой АЛ. Можно предположить, что такая комбинация психологических / психопатологических предикторов повышения частоты сессий ПТ, приводила к большему давлению на психотерапевта с требованием больными более частых встреч.
При корреляционном анализе динамики соматического статуса от начала психотерапии не удалось проследить значимой связи благоприятных экспертных оценок ревматолога с эффектами медикаментозного лечения (p>0,05), однако получено много доказательств значимой связи объективного соматического улучшения с активностью участия больных в реабилитации и с моделью ПТ (p<0,01, p<0,05). Эти данные позволили рассматривать улучшение соматического состояния у больных РА при ПТ как обусловленное психологическим лечением. В целом для группы больных РА - активных участников ПТ клинико-лабораторная динамика косвенно указывает на устойчивое улучшение соматического состояния за счет снижения активности воспалительного процесса и выраженности болевого синдрома. Таким образом, ПТ у больных РА, особенно, ассоциированного со специфическими расстройствами личности, способствует объективной положительной динамике соматического состояния и должна являться важной составляющей курса реабилитации больных РА.
Более ранняя откликаемость соматического состояния на ПТ, значимо (p<0,01, p<0,05) определялась исходными личностными особенностями пациенток с РА, указывающими на отсутствие аутоагрессии, социального избегания и субмиссивности, а также на достаточную адаптивность с сохранностью фантазийной жизни и готовностью к изменениям. Обнаруженные в настоящем исследовании позитивные эффекты ПТ в соматической сфере больных РА вполне закономерны, поскольку совпадали со снижением неблагоприятного влияния факторов, определяющих возникновение психического стресса, участвующего в этиопатогенезе заболевания, и с повышением социальной активации больных, их адаптации в целом. Значимыми (p<0,01, p<0,05) предикторами низких оценок эффекта ПТ (экспертом ревматологом) также оказались психологические: исходно высокая «вторичная» алекситимия, использование репрессивного копинг-стиля, низкое осознание объективной потребности в психологической помощи и признаки регресса личности с крайне низкими адаптационными ресурсами. Однако корреляционных связей с каким-либо из выявленных типов психических расстройств не обнаружилось (p>0,05). Исходя из этого, включение поддерживающей и семейной психотерапии, укрепляющих психосоциальные и даже психобиологические ресурсы, в программу реабилитации больных РА может способствовать улучшению соматического состояния этой группы пациентов.
Значимо (p<0,01, p<0,05) ассоциированная с участием в ПТ динамика психологического статуса больных РА, выражалась в повышении общей эмоциональной осведомленности и способности к интроспекции, самопринятия, самоудовлетворенности, а также в снижении «самобезжалостности» и использования репрессии для защиты внутреннего комфорта от болезненных аффектов и воспоминаний. Психотерапия при РА значимо (p<0,01) снижала спаянные с исходной «артритной личностью» терпимость, стоицизм, зависимость, покорность. Получены доказательства угасания внутриличностного конфликта между автономией и зависимостью, между инфантильной потребностью в опеке и активностью, конфликта в сфере агрессивности и честолюбия при одновременном росте готовности больных РА к перенаправлению агрессии вовне. Эти данные предполагали, что ПТ «разблокировала» препятствия к экспрессии мощных агрессивных импульсов, свойственных «артритной личности». Естественным следствием роста агрессивности являлось снижение коэффициента фрустрационной толерантности (по методике Розенцвейга), указывающее на уменьшение стремления больных РА соответствовать социальным ожиданиям, но при этом повышалось ощущение эмоциональной значимости и социальной включенности, возрастала степень социальной интеграции пациенток (p<0,01, p<0,05).